唐家玉，龐土鳳，陳康榮，黃宙品，賴石鳳

(湛江中心人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 湛江 524037)

糖尿病（Diabetes mellitus，簡(jiǎn)稱 DM），是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中較為廣泛、較為棘手的病癥，Ⅱ型糖尿病最為常見(jiàn)。糖尿病屬于內(nèi)分泌類慢性代謝型疾病，其并發(fā)癥種類多且致死率高，因此許多醫(yī)學(xué)學(xué)者致力于并發(fā)癥的早期診斷和預(yù)防的研究[1]。Ⅱ型糖尿病的并發(fā)癥主要包括全身血管病變導(dǎo)致的不同程度的腎病、視網(wǎng)膜病變、心腦血管疾病、神經(jīng)末梢病變、足部浮腫等病癥[2]。其中，糖尿病腎?。―iabetic nephropathy，簡(jiǎn)稱 DN）是糖尿病病人最重要的合并癥之一。我國(guó)的發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)，目前已成為終末期腎臟病的重要原因，僅次于各種腎小球腎炎，如果發(fā)展到終末期腎臟病，往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手，因此及時(shí)防治對(duì)于延緩糖尿病腎病的意義重大，是最不容忽視的，有相關(guān)調(diào)查顯示[3]，DM患者在死亡率上，并發(fā)DN的是未并發(fā)DN的數(shù)十倍。DN早期病發(fā)的最大特點(diǎn)就是不易顯現(xiàn)，35%左右的糖尿病患者八至十年后才會(huì)并發(fā)DN[4，5]。為了防止糖尿病人因并發(fā)糖尿病腎病而過(guò)早死亡，有必要研究出一套簡(jiǎn)便、靈敏、全面、成熟的Ⅱ型糖尿病患者常規(guī)檢查項(xiàng)目，定期檢測(cè)患者腎組織異常狀況，有利于提早實(shí)施相應(yīng)的預(yù)防或治療方案。本文采用了易獲得、對(duì)人體幾乎無(wú)損害的尿液作為研究樣品，對(duì)樣品中的四大代表性尿微量蛋白進(jìn)行了定量檢測(cè)，旨在進(jìn)一步推動(dòng)糖尿病腎病早期臨床診斷代表性指標(biāo)的篩選和研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組 選取本院2014年6月至2016年11月收治的Ⅱ型糖尿病患者113例為研究對(duì)象，患病2~15年。入選標(biāo)準(zhǔn)：①2型糖尿病診斷參照2010美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)《ADA糖尿病診療指南》及糖尿病腎病診斷參照《糖尿病腎病防治專家共識(shí)(2014 年版)》[6，7]相符合；②參與檢查前均充分地了解并書(shū)面同意配合檢查方案和參與臨床研究；③入院檢查時(shí)均按實(shí)驗(yàn)計(jì)劃進(jìn)行了微量清蛋白（mA1b）、免疫球蛋白 G(IgG)、α1-微球蛋白(α1-MG)及轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)四項(xiàng)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者患有先天性，或者其他后天因素造成的泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)功能缺陷、失調(diào)引起的疾病者，以及患有肝臟疾病者[6]。參考病史并依照尿蛋白定性試驗(yàn)將患者分為單純糖尿病組 （62例）和糖尿病腎病組（51例）。另外，本院從健康體檢者中選取45例作為正常組，與單純糖尿病組、糖尿病腎病組共同參與檢查實(shí)驗(yàn)。單純糖尿病組62例病患中，男33例，女 29例，年齡 41~65周歲，平均年齡（55.6±9.3）歲；糖尿病腎病組51例病患中，男27例，女24 例，年齡 44~69 周歲，平均年齡（59.2±7.7）歲；正常組45例受試者中，男25例，女20例，年齡39~67周歲，平均年齡（52.1±11.2）歲。三組受試者在性別、年齡上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 樣品檢測(cè)

1.2.1 樣品采集與處理 收集三組受試者從晨起7時(shí)至次日7時(shí)，共24h的自然排尿樣品，分別用量杯收集并加入10ml甲苯進(jìn)行防腐后，于量杯上標(biāo)記好采樣時(shí)間及采樣序號(hào)，手動(dòng)混勻后，取5ml轉(zhuǎn)移至同樣標(biāo)記好的離心管中，轉(zhuǎn)速3000r/min，室溫下離心15min后吸取上清液，即可進(jìn)樣檢測(cè)[7]。

1.2.2 檢測(cè)方法 采用散射比濁法，用本院日常訂購(gòu)和使用的上海原子核研究所日環(huán)儀器一廠生產(chǎn)的SN-695B放免γ測(cè)量?jī)x及英國(guó)朗道公司散射比濁法試劑盒，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)所述，測(cè)量尿液樣品中mA1b、IgG、α1-MG及TRF的含量，樣品檢測(cè)須在四小時(shí)內(nèi)檢測(cè)完畢，否則樣品在常溫下放置時(shí)間過(guò)久，檢測(cè)結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生偏差。

1.3 考察內(nèi)容 考察內(nèi)容有以下三項(xiàng)：①對(duì)以上四個(gè)串聯(lián)檢測(cè)項(xiàng)目中尿微量蛋白含量數(shù)據(jù)分別進(jìn)行組間對(duì)比，觀察四種尿微量蛋白在不同身體狀況下含量的改變；②單純糖尿病組中，四種尿微量蛋白分別進(jìn)行單項(xiàng)檢測(cè)時(shí)，陽(yáng)性檢出率是否有差異；③單純糖尿病組中，多項(xiàng)檢測(cè)陽(yáng)性檢出率與僅單項(xiàng)檢測(cè)陽(yáng)性檢出率，以及多項(xiàng)之間陽(yáng)性檢出率對(duì)比差異性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，三組及以上比較采用F檢驗(yàn)，組間比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 三組病例四項(xiàng)尿微量蛋白定量測(cè)定結(jié)果比較在各項(xiàng)尿微量蛋白含量檢測(cè)結(jié)果中，糖尿病腎病組較單純糖尿病組，單純糖尿病組較正常組，均有明顯升高（P<0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 單純糖尿病組四項(xiàng)尿微量蛋白分別進(jìn)行單項(xiàng)檢測(cè)時(shí)的陽(yáng)性檢出率比較 單獨(dú)列出62例單純糖尿病組患者的mA1b、IgG、α1-MG和TRF四項(xiàng)尿微量蛋白含量數(shù)據(jù)，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算陽(yáng)性檢出率。結(jié)果顯示，四項(xiàng)尿微量蛋白分別單獨(dú)檢測(cè)，四者陽(yáng)性檢出率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。關(guān)于62例單純糖尿病組患者的陽(yáng)性檢測(cè)見(jiàn)表2。

表1 正常組、單純糖尿病組、糖尿病腎病組四項(xiàng)尿微量蛋白定量測(cè)定結(jié)果（x±s）

表2 單純糖尿病組四種尿微量蛋白單項(xiàng)檢測(cè)陽(yáng)性檢出率比較

2.3 單純糖尿病組四項(xiàng)尿微量蛋白進(jìn)行多項(xiàng)檢測(cè)時(shí)的陽(yáng)性檢出率比較 對(duì)四項(xiàng)尿微量蛋白進(jìn)行三組二項(xiàng)串聯(lián)聯(lián)合檢測(cè)，三組三項(xiàng)串聯(lián)聯(lián)合檢測(cè)，和一組四項(xiàng)檢測(cè)。陽(yáng)性檢出率比較，二項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)檢出率<三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)檢出率<四項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)檢出率。關(guān)于62例單純糖尿病組患者的多項(xiàng)聯(lián)合陽(yáng)性檢測(cè)見(jiàn)表3。

表3 單純糖尿病組四種尿微量蛋白多項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性檢出率比較

2.4 四項(xiàng)尿微量蛋白定量檢測(cè)診斷糖尿病腎病早期價(jià)值分析 四項(xiàng)尿微量蛋白定量檢測(cè)診斷糖尿病腎病早期敏感性為96.08%、特異性為93.46%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87.5%，陰性預(yù)測(cè)值為98.04%，診斷符合率為94.30%，見(jiàn)表4。

表4 四項(xiàng)尿微量蛋白定量檢測(cè)診斷糖尿病腎病早期結(jié)果

3 討論

現(xiàn)代中國(guó)人近幾十年來(lái)生活質(zhì)量較為迅速地提高，然而，與現(xiàn)代人生活質(zhì)量相符合的飲食搭配體系卻未能在這樣短的時(shí)間得到建立和普及，從而導(dǎo)致國(guó)民飲食上缺乏導(dǎo)向。再加上中國(guó)部分地區(qū)偏好甜食，而機(jī)體很難在短時(shí)期內(nèi)對(duì)大量進(jìn)入人體的糖類成分進(jìn)行轉(zhuǎn)化、儲(chǔ)存，因此機(jī)體長(zhǎng)時(shí)期地處于超負(fù)荷運(yùn)作狀態(tài)。長(zhǎng)時(shí)期的疲勞運(yùn)作最終引起糖尿病。因此，糖尿病多見(jiàn)于年齡較大且體脂含量較高的人群[8]。然而，糖尿病往往并不是導(dǎo)致患者死亡的原因。患者的死因往往是由于糖尿病對(duì)機(jī)體造成慢性的、長(zhǎng)期的傷害后引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。這些傷害往往是緩慢形成的，且?guī)缀醪豢赡孓D(zhuǎn)。通常情況下，當(dāng)這些并發(fā)癥以某些生理狀況的改變而表現(xiàn)出來(lái)時(shí)，基本上已經(jīng)到了無(wú)法治愈的時(shí)期。因此，糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的早期預(yù)防和診斷就顯得尤為重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)日益講究在診斷及治療方面對(duì)患者身體傷害最小化[9]，因此，本實(shí)驗(yàn)選擇了尿液作為分析對(duì)象，對(duì)mA1b、IgG、α1-MG和TRF四項(xiàng)標(biāo)志性尿微量蛋白進(jìn)行含量檢測(cè)，考察最優(yōu)的早期糖尿病腎病的診斷方案。

糖尿病導(dǎo)致人體血液長(zhǎng)時(shí)期處于高糖狀態(tài)，高密度的血液與體液之間保持高滲透壓狀態(tài)，對(duì)腎小球毛細(xì)血管壁造成傷害。由于血管的自我調(diào)節(jié)功能，內(nèi)壁釋放某些物質(zhì)使得腎小球毛細(xì)血管呈高通透狀態(tài)，緩解血管壁的壓力。血管的高濾過(guò)狀態(tài)使得部分分子量較小的微量蛋白透過(guò)血管，隨尿液排出體外[10]。因此，尿液中微量蛋白的增多是腎臟損傷的重要標(biāo)志。尿液中mA1b含量的增多顯示腎小球微血管通透性有改變，間接顯示腎小球已受到損傷。IgG大量存在于血清中，正常血管無(wú)法透過(guò)。當(dāng)血管孔徑增大到一定程度后，IgG能夠透過(guò)血管，存在于尿液中。因此，尿液中IgG的含量增多標(biāo)志著腎小球?yàn)V膜有增大的趨勢(shì)。α1-MG和β2-MG均是分子量相對(duì)較小的蛋白質(zhì)，其直徑較正常毛細(xì)管孔徑小，因此能夠自由通過(guò)腎小球中的微血管[11-13]。但在正常機(jī)體中，這兩種蛋白都會(huì)在近曲小管部位幾乎被完全吸收。因此，尿液中出現(xiàn)較高含量的α1－MG和β2－MG能夠間接代表腎小管功能異常。有相關(guān)文獻(xiàn)顯示[14-16]，糖尿病腎病的早期檢測(cè)中，α1－MG較β2－MG診斷結(jié)果更為準(zhǔn)確。因此，本實(shí)驗(yàn)選擇α1－MG作為腎小管損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。TRF則是更為靈敏的診斷早期糖尿病腎病的尿微量蛋白。TRF特殊的靈敏性是由其自身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)所決定的。TRF的結(jié)構(gòu)有兩大特點(diǎn)[17]， 第一，TRF 的分子量較 α1－MG 和 β2－MG 的分子質(zhì)量大，通常無(wú)法通過(guò)血管壁。第二，TRF所帶的負(fù)電荷較mA1b、α1－MG等蛋白所帶的負(fù)電荷少，造成血管內(nèi)壁對(duì)TRF的排斥力小。因此，當(dāng)腎小球血管內(nèi)壁的孔徑增大時(shí)，TRF受到的排斥力小，更易流入尿液中，因此靈敏度更高。這種高的靈敏度在本文給出的數(shù)據(jù)中也有顯示。在本文的四項(xiàng)檢查結(jié)果中，無(wú)論是糖尿病腎病組較單純糖尿病組，還是單純糖尿病組較正常組，數(shù)據(jù)上均有明顯的升高，說(shuō)明糖尿病引起的腎臟損傷是貫穿于整個(gè)糖尿病病程中的。

本文的單項(xiàng)陽(yáng)性檢出率數(shù)據(jù)顯示，四項(xiàng)尿微量蛋白對(duì)早期糖尿病腎病的檢測(cè)都具有一定的代表性，靈敏度均較高。且四項(xiàng)尿微量蛋白定量檢測(cè)診斷糖尿病腎病早期敏感性、特異性為均較高，然而，單項(xiàng)檢測(cè)的陽(yáng)性率遠(yuǎn)不及多項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性檢出率，仍存在較大偏差。二項(xiàng)與三項(xiàng)比、三項(xiàng)與四項(xiàng)比，也存在一定的差異。為了防止漏診，建議四項(xiàng)聯(lián)合檢查。

除糖尿病腎病外，其他并發(fā)癥也應(yīng)得到相應(yīng)的檢查及預(yù)防。因此，建議患者自確診為糖尿病后，無(wú)論身體狀況是否有改善或惡化，都應(yīng)以2-6個(gè)月為周期，定期做相關(guān)的一系列指標(biāo)檢查，并保留每一次的病例，以供醫(yī)護(hù)人員參閱。醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)對(duì)此起一定的督促作用，并對(duì)每次的檢查結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)的分析，并給予相應(yīng)的飲食及用藥方面的建議。

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