林炳柱

(云浮市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心檢驗(yàn)科，廣東 云浮527300)

臨床研究中，報(bào)道慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染，甲狀腺激素代謝的相關(guān)內(nèi)容很多，但在妊娠期，慢性HBV感染婦女，其甲狀腺激素代謝具有哪些特點(diǎn)？這方面的報(bào)道并不常見[1]。慢性HBV感染婦女在妊娠期間，促甲狀腺激素(TSH)水平和正常孕婦是否有明顯不同，如果能將TSH水平控制在臨床權(quán)威指南中提到的參考水平，通過這種方式能夠?qū)Σ涣既焉锝Y(jié)局有效改善嗎？目前還尚未知曉。本組研究基于上述相關(guān)理論，對(duì)收治的慢性HBV感染孕婦和正常孕婦進(jìn)行對(duì)比，回顧性分析這些產(chǎn)婦在孕早期測(cè)得的TSH檢測(cè)值，分析其妊娠結(jié)局，探討TSH水平高或低會(huì)產(chǎn)生什么樣的妊娠結(jié)局？現(xiàn)做如下報(bào)道。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 本組選取的研究對(duì)象從2016年2月1日-2017年8月31日在云浮市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心就診的妊娠婦女。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕1～12周，即第1孕期；②尿碘處于正常水平；③單胎妊娠；④初產(chǎn)婦；⑤年齡在25～35歲之間；⑥孕早期肝功能正常；⑦妊娠12周前TSH控制在0.1～2.5mIU/L水平，符合2015年ACOG臨床指南中關(guān)于“妊娠期甲狀腺疾病”[2]的標(biāo)準(zhǔn)；⑧血清乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性，或陰性(正常對(duì)照)；⑨未使用抗病毒藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除乙型肝炎以外類型的肝炎，如甲肝、丙肝等，獲得性免疫缺陷綜合征及共感染者；②既往有甲狀腺疾病史；③有在甲狀腺腫大地區(qū)生活的既往史；④曾經(jīng)患過其他類型的自身免疫性疾病；⑤入組前使用過對(duì)甲狀腺功能有影響的藥物；⑥既往感染過梅毒；⑦在懷孕之前，患有高血壓和糖尿??；⑧既往發(fā)生過早產(chǎn)兒分娩，巨大兒分娩。根據(jù)以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本組共納入妊娠第1孕期的HBV感染婦女374例，為觀察組，納入未感染HBV的正常孕婦102名，為正常對(duì)照組。觀察組平均年齡(29.82±3.47)歲，正常對(duì)照組平均年齡(27.13±2.58)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.3128，P=0.0024)，本組分析其原因，可能是HBV感染婦女由于治療疾病而推遲生育時(shí)間的緣故。我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本組研究的實(shí)施。所有孕婦及其家屬都了解本組研究目的及檢查方法。知情同意書已由孕婦及其家屬簽字。醫(yī)院所有臨床資料均保密處理，充分尊重孕婦隱私。

1.2 方法 所有孕婦入組后第二日清晨進(jìn)行樣本采集，每位孕婦抽取空腹靜脈血3ml，靜置30min，置入離心機(jī)上，以3000r/min，離心10min后，取出血清 500μl。

甲狀腺功能指標(biāo)主要包括三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺激素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺激素(FT4)以及促甲狀腺激素(TSH)，本組將這些作為此次研究的指標(biāo)。指標(biāo)檢測(cè)儀器為AIA2000化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)化免疫分析，外加配套試劑盒，檢測(cè)方法為化學(xué)發(fā)光免疫分析法，嚴(yán)格按說明書進(jìn)行操作。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(American Thyroid Association，ATA)頒布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理指南》[3]中詳細(xì)介紹了妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退 (甲減)、妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。甲減：血清TSH水平：2.5～10mIU/L范圍內(nèi)，F(xiàn)T4水平：參考區(qū)間內(nèi)。妊娠期臨床甲減：血清TSH水平：2.5mIU/L以上，F(xiàn)T4水平：低于妊娠參考區(qū)間的最低值，或血清TSH水平：10mIU/L以上。妊娠期亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)：血清 TSH 水平：0.1mIU/L 以下，F(xiàn)T4水平：參考范圍內(nèi)。妊娠期臨床甲亢：血清TSH水平：0.1mIU/L以下，F(xiàn)T4水平：高于妊娠參考區(qū)間的最高值。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組甲狀腺功能指標(biāo)T3、T4、FT3、FT4、TSH水平；對(duì)比兩組TSH 異常情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，用百分比表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如數(shù)據(jù)為正態(tài)性分布用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，如為非正態(tài)數(shù)據(jù)用中位數(shù)（百分位數(shù)間距表示），采用t檢驗(yàn)，采用雙側(cè)檢驗(yàn)分析所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，認(rèn)為P＜0.05為有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)兩組產(chǎn)婦TSH異常情況進(jìn)行比較 觀察組TSH降低總體發(fā)生率和正常對(duì)照組比較明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組TSH升高總體發(fā)生率和正常對(duì)照組比較稍微較低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。觀察組中，妊娠期亞臨床甲減患者數(shù)量51例，臨床甲減患者數(shù)量2例；正常對(duì)照組中，妊娠期亞臨床甲減患者數(shù)量19例，臨床甲減患者數(shù)量 1 例(χ2=2.8345，P=0.1492)。觀察組中，妊娠期亞臨床甲亢患者數(shù)量9例，臨床甲亢患者數(shù)量8例；正常對(duì)照組中，亞臨床或臨床甲亢患者均未出現(xiàn)(χ2=5.2185，P=0.0542)。

2.2 對(duì)兩組甲狀腺功能指標(biāo)進(jìn)行比較 經(jīng)檢驗(yàn)，計(jì)量資料呈正態(tài)分布，用（x±s）表示。觀察組和正常對(duì)照組患者的T3、T4和FT3水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組FT4、TSH水平和正常對(duì)照組比較明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

3 討論

婦女在妊娠期發(fā)生甲狀腺疾病較為常見，屬于妊娠期內(nèi)分泌疾病中的一種，發(fā)病率僅次于妊娠期糖尿病，得到內(nèi)分泌學(xué)界和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[4]。婦女在妊娠期間，不僅雌激素分泌增加，腎臟對(duì)碘的清除率增加，人絨毛膜促性腺激素(HCG)分泌也隨之增加，再加上其他因素的相關(guān)配合，與激素相關(guān)的母體和甲狀腺功能因此發(fā)生一系列變化[5]。在懷孕的早期階段，由于血清HCG升高，觸發(fā)甲狀腺激素分泌增加[6]。母體中和甲狀腺功能有關(guān)的激素從而發(fā)生了一系列變化。對(duì)TSH分泌起到反饋性的抑制作用，導(dǎo)致TSH分泌明顯下降。母體中甲狀腺激素的分泌只要發(fā)生輕微異常，就會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局和胎兒發(fā)育造成嚴(yán)重影響[7]。不良妊娠結(jié)局包括流產(chǎn)，胎盤早剝，高血壓，糖尿病，早產(chǎn)，新生兒體質(zhì)量低和智商水平低下等[8]。因此，應(yīng)采取相應(yīng)措施保證TSH維持在正常水平，盡最大程度降低或避免不良妊娠結(jié)局。

表1 兩組產(chǎn)婦TSH異常情況對(duì)比[n(%)]

表2 兩組甲狀腺功能指標(biāo)對(duì)比(x±s，mIU/L)

作為人體內(nèi)的一個(gè)重要器官，肝臟代謝功能及其復(fù)雜，在這里，甲狀腺激素處于失活狀態(tài)，同時(shí)甲狀腺激素結(jié)合蛋白被制造出來[9]。為此，如果機(jī)體發(fā)生HBV感染，肝臟功能受到影響，甲狀腺組織直接受到損壞，就可能影響甲狀腺激素代謝，甲狀腺功能就會(huì)出現(xiàn)異常[10，11]。妊娠本身對(duì)肝臟有一定程度的負(fù)擔(dān)，本研究認(rèn)為，妊娠后婦女的HBV感染，甲狀腺代謝狀態(tài)和非妊娠不同，和沒有發(fā)生HBV感染的也不同。本結(jié)果顯示，觀察組和正常對(duì)照組患者的T3、T4和FT3水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組 FT4、TSH 水平和正常對(duì)照組比較明顯較低(P＜0.05)。觀察組TSH降低總體發(fā)生率和正常對(duì)照組比較明顯較高(P＜0.05)；觀察組TSH升高總體發(fā)生率和正常對(duì)照組比較稍微較低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組中，妊娠期亞臨床甲減患者數(shù)量51例，臨床甲減患者數(shù)量2例；正常對(duì)照組中，妊娠期亞臨床甲減患者數(shù)量19例，臨床甲減患者數(shù)量1例(P＞0.05)。觀察組中，妊娠期亞臨床甲亢患者數(shù)量9例，臨床甲亢患者數(shù)量8例；正常對(duì)照組中，亞臨床或臨床甲亢患者均未出現(xiàn)。本研究認(rèn)為，兩組TSH和FT4水平之所以存在差異，主要原因可能是因?yàn)镠BV感染的妊娠婦女，多表現(xiàn)為TSH降低，部分HBV感染的妊娠婦女還存在FT4升高，懷孕期間顯示亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)或懷孕期間的臨床甲狀腺功能亢進(jìn)，但TSH的比例增加，兩組之間的差異不明顯。

是什么原因?qū)е翲BV感染妊娠婦女TSH水平降低，至今仍不明確。相關(guān)研究顯示[12]，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積與血清HCG水平有一定程度聯(lián)系，血清膽汁酸如果升高，血清HCG也會(huì)隨之上升。HCG在肝臟被滅活，有研究認(rèn)為[13]，如果肝功能受損，HCG滅活也因此減少。妊娠早期發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)的最主要原因是HCG分泌異常。甲狀腺激素主要在肝臟被滅活，慢性HBV感染對(duì)肝功能造成影響，也可能直接侵害甲狀腺組織，從而影響甲狀腺激素代謝及功能[14]。隨著時(shí)間的推移，慢性乙型肝炎患者肝臟炎癥活動(dòng)越發(fā)頻繁，纖維化程度也逐漸加重，血清甲狀腺素水平下降，這就提示甲狀腺功能與HBV感染病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，為次，監(jiān)測(cè)甲狀腺功能對(duì)預(yù)后判斷有重要價(jià)值[15]。HBV感染孕婦在妊娠期的生理變化較為特殊，甲狀腺功能、HBV復(fù)制等受妊娠影響，是HBV感染、甲狀腺功能、妊娠共同作用的結(jié)果[16]。為此本組認(rèn)為，通過甲狀腺激素的分泌作用，在加上HCG的作用，使HBV感染妊娠婦女更有可能發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)[17，18]。但本組研究由于調(diào)查時(shí)間較短，研究?jī)?nèi)容較淺，未進(jìn)一步深入分析，收集的檢測(cè)結(jié)果較為被動(dòng)，HCG對(duì)比也未開展，未調(diào)查其治療史，得出的結(jié)論也不十分明確，因此存在一定局限性，之后會(huì)進(jìn)一步進(jìn)行深入調(diào)查。

總之，HBV感染孕婦在妊娠早期TSH水平發(fā)生異常，增加了不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，HBV感染孕婦發(fā)生亞臨床或臨床甲狀腺功能亢進(jìn)的幾率更大，甲狀腺功能檢查有助于妊娠早期甲狀腺疾病的篩查，以便進(jìn)行早期治療，改善不良妊娠結(jié)局。

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