陳蓉艷 ，李佐勇 ，秦雪君 ，賴雯斕 ，林青

(1、福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院檢驗科，福建 福州 350004；2、閩江大學，福建 福州 350121)

骨髓增生異常綜合征 （Myelodysplastic syndromes，MDS）是一組起源于造血髓系定向干細胞或多能干細胞的異質性克隆性疾病，主要特征是無效造血、血細胞形態(tài)學上的病態(tài)發(fā)育以及外周血細胞減少、高危演變?yōu)榧毙运柘蛋籽。ˋML）。WHO將其歸為髓系造血系統惡性腫瘤。巨幼細胞性貧血(Megaloblastic anemia，MA)是由維生素B12和（或）葉酸缺乏，使細胞DNA合成障礙，導致細胞核發(fā)育障礙。本病患者骨髓中粒系、紅系、巨核系三系細胞出現巨幼變?yōu)槠涮卣?，為良性貧血。MDS和MA都屬于造血系統性疾病，臨床表現不典型難以鑒別。本研究根據2016年WHO分型新標準，從臨床特點、常用的血液指標以及細胞形態(tài)學對MDS和MA進行分析及鑒別。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2012年5月至20l7年8月期間26例MDS患者，其中男14例（53.8%），女 12 例（46.2%），年齡 27～84 歲，中位年齡69歲。MDS患者中24例（92.3%）以面色蒼白、頭昏乏力的貧血癥狀入院，2例（7.7%）以發(fā)熱的感染癥狀入院，部分伴有皮膚青紫、厭食、體重下降、四肢酸痛。根據2016年WHO的分型標準劃分MDS亞型，2016年以前的病例結合臨床特點及形態(tài)學、遺傳學、分子生物學資料重新進行分型，其中伴單系病態(tài)造血 MDS（MDS-SLD）2 例(7.7%)，伴多系病態(tài)造血 MDS（MDS-MLD）7 例(26.9%)，伴單系病態(tài)造血 MDS-RS（MDS-RS-SLD）2 例(7.7%)，伴多系病態(tài)造血MDS-RS（MDS-RS-MLD）3例（11.5%），伴孤立性 5q-異常 MDS1 例(3.8%)，伴原始細胞過多 MDS（MDS-EB-1）5 例(19.2%)，伴原始細胞過多MDS(MDS-EB-2)6例（23.1%）。選取同期MA患者28例進行分析，其中男16例（57.1%），女12例(42.9%)，年齡 22～86歲，中位年齡 68.5歲。MA患者中28例（100%）以面色蒼白、頭昏乏力的貧血癥狀入院，部分伴口腔潰瘍、腹痛、胸悶氣喘、咳嗽咳痰、發(fā)熱。其中15例進行了骨髓涂片細胞學檢查。MDS組、MA組研究對象在性別構成、年齡方面的差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 檢測方法 RBC、Hb、MCV、RDW 采用 EDTAK2抗凝全血，應用日本希森美康全自動血液分析儀SYSMEX XN-9000測定。乳酸脫氫酶（LDH）采用血清標本在美國雅培生化分析儀CY-16000上進行檢測，血清鐵蛋白（SF）、維生素 B12（B12）采用血清標本在美國貝克曼庫爾特DXI800免疫分析儀上測定。樣本的檢測嚴格按照試劑盒說明書執(zhí)行，每次檢測室內質控均在控。

血涂片、骨髓涂片采用瑞吉染色，使用普魯士藍染色方法對骨髓涂片進行鐵染色。所有患者外周血和骨髓涂片由兩名檢驗醫(yī)師獨立評估。為了準確評估細胞形態(tài)，骨髓涂片計數500個有核細胞，外周血計數200個有核細胞。高倍鏡下計數細胞，油鏡下觀察形態(tài)，每張涂片的各種病態(tài)造血均在油鏡下觀察記錄，對紅系、粒系、巨核系中的單系細胞異常程度做進一步的評價（紅系、粒系計數100個單系細胞，巨核細胞計數30個單系細胞），＞10%為病態(tài)造血存在。環(huán)形鐵粒幼細胞 (IWGMMDS)為至少5個鐵粒幼顆粒環(huán)繞1/3核周的幼紅細胞[1]。將MDS組中的病態(tài)造血發(fā)生率與MA組進行比較。同時通過全面分析全片細胞，按照2016年WHO分型標準劃分MDS亞型。

1.3 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件對兩組數據進行統計學分析，計量資料采用獨立t檢驗，結果以（x±s）表示，計數資料采用 χ2檢驗，結果以計數（百分比）表示。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對MDS組與MA組血常規(guī)數據進行了統計學分析，發(fā)現RBC、MCV差異具有顯著性意義 （P＜0.05）（見表 1）。 對血清 SF、LDH、VitB12 進行了統計學分析分析，發(fā)現LDH、VitB12水平的差異具有顯著性意義（P＜0.05）（見表 2）。

表1 兩組常用的血常規(guī)指標結果比較

表2 兩組常用的生化指標結果比較

2.2 MDS組與MA組的外周血細胞形態(tài)中原始細胞、巨紅細胞檢出的差異具有顯著性意義。此外，MA組外周血涂片中均未檢出原粒細胞和假性Pelger異常粒細胞，而MDS可檢出（見表3，圖1）。

表3 兩組外周血涂片結果比較

圖1 外周血涂片細胞形態(tài)比較（瑞吉染色，×1000）

2.3 MDS組與MA組的骨髓細胞形態(tài)中的原始細胞（≥5%）、核漿發(fā)育不平衡、（類）巨幼變幼紅細胞、環(huán)形鐵粒幼細胞、小巨核細胞、單圓核巨核細胞的檢出差異具有顯著性意義。此外，不論粒系、紅系還是巨核系，MDS和MA都會出現病態(tài)≥10%的情況，二者差異不具有顯著性意義（見表4、表 5、表 6，圖 2）。

3 討論

2016年WHO提出第5版MDS分型標準，精煉了血細胞形態(tài)學上的病態(tài)發(fā)育及血細胞減少的評價，認為血細胞減少對分型作用很小，且MDS患者細胞顯示出的病態(tài)造血常與血細胞減少無關，在成人MDS命名中去除了 RCUD(RA、RN、RT)，改為MDS加伴單系病態(tài)造血、多系病態(tài)造血、環(huán)形鐵粒幼細胞、原始血細胞過多或del(5q)細胞遺傳學異常[2]。鑒別MDS和其他伴血細胞減少和病態(tài)造血的疾病（如巨幼細胞性貧血），仍是MDS診斷中最大的難題之一[3，4]。

MDS組和MA組的RBC和Hb差異表現不同，MA組的RBC比Hb明顯減少，而MDS組的RBC、Hb減少相對平行。從病因上分析，MA因細胞核發(fā)育障礙致紅細胞數量減少為主；MDS為克隆性疾病致紅系受抑制，紅細胞數量和血紅蛋白濃度減低相對平行。MCV值差異從形態(tài)上來分析，MDS患者紅細胞可表現為不同體積，通常在參考值范圍內；而MA組以大紅細胞為主，MCV增大。二組RDW值均增高，MA組的病變紅細胞易出現巨紅細胞溶血所致的破碎紅細胞，而MDS組的病變紅細胞表現為大細胞、正細胞、小細胞，二組紅細胞大小差異均增大。

表4 兩組骨髓粒系發(fā)育異常指標比較

表5 兩組骨髓紅系發(fā)育異常指標比較

表6 兩組骨髓巨核系發(fā)育異常指標比較

圖2 骨髓三系發(fā)育異常比較（瑞吉染色，×1000）

MDS作為白血病前期疾病，SF增高的原因與惡性腫瘤類似，無效的紅細胞生成使紅細胞內鐵外運增加，同時紅細胞生成減少、鐵利用降低導致鐵過載，導致血清鐵蛋白增高，同時鐵過載又可誘導基因突變[5]。MA患者則由于骨髓細胞增生紊亂，紅細胞系統增生與破壞加速，導致血清鐵蛋白增高。B12作為MA的診斷指標廣為人知，特別需注意，有可能出現MDS伴發(fā)B12缺乏的情況，在本研究中有一例B12缺乏，最初診斷為MA，經治療后貧血未糾正，后經骨髓形態(tài)學及病理診斷為MDS。LDH存在于機體所有組織細胞胞質內，MDS和MA增高的血清LDH來源不同，MDS主要由于細胞發(fā)生基因突變，導致能量代謝障礙和細胞損傷，引發(fā)血清LDH（來自腫瘤細胞）增高，而MA的幼紅細胞漿內LDH水平較成熟紅細胞高，原位溶血后出現血清LDH（來自幼紅細胞）增高，后者增高的程度極顯著。

原始細胞不會出現在MA外周血中，在骨髓涂片中比例不高于5%，且不會出現胞體核型不規(guī)則及Auer小體。假性 Pelger-Hüet異常粒細胞是MDS特異性表現[6，7]，擴大樣本量將提高其診斷價值。由于嚴重貧血，二者的幼紅細胞易從血髓屏障逸出，骨髓中（類）巨幼變紅細胞脫核后形成巨紅細胞，病變紅細胞胞膜不穩(wěn)定易被擠壓破碎形成異形紅細胞，故在MDS和MA中三種紅細胞均可檢出，而巨幼紅細胞在MA中比MDS更加有意義[8]。粒系的核漿發(fā)育不平衡更常見于MDS，表現為胞核染色質疏松，可見核仁，而胞漿會出現成熟的特異性顆粒，是腫瘤細胞增生紊亂及異常活躍的表現[7]。在紅系病態(tài)中，環(huán)形鐵粒幼細胞是MDS高特異性的病態(tài)表現。巨幼紅細胞在MDS和MA中形態(tài)表現的差異也有助于鑒別診斷，MA的巨幼紅細胞一致表現為“核幼漿老”，以早中幼紅細胞為主，而MDS的類巨幼紅細胞在體積增大的同時可表現為“核幼漿老”、“核老漿幼”或“核漿發(fā)育相對平衡”多種狀態(tài)，以晚幼紅為多見。小巨核細胞在巨核病態(tài)中具有很高的特異性，其胞體小，約周邊的髓系細胞大小，核漿比高，核染色質濃集，一般無核仁，胞質嗜堿性較強，邊緣常有不規(guī)則的毛刺樣或小泡樣突起，大單圓核巨核細胞（體積較大的單個橢圓異形核巨核細胞）是5q-綜合征的特征性形態(tài)[7]。

MA在各系總病態(tài)造血的比例常＞10%，可誤診為MDS，尤其是MDS-MLD亞型。病態(tài)造血的形態(tài)學改變也可以存在于健康人和非克隆性疾病患者中，其閾值設在10%是否合理存有爭議。一項日本德國共同研究對不伴原始細胞過多的MDS(5q-綜合征除外)進行分析，研究者建議將40%設為巨核系病態(tài)的閾值[9]。在另一個研究中，4位檢驗者根據WHO分型標準對病態(tài)進行評價，他們對粒系病態(tài)的判斷一致率適中，對紅系及巨核系病態(tài)的判斷一致率低，而將各系病態(tài)的閾值從10%提高到20%，一致率提高了[10]。

綜上，本研究認為聯合外周血和骨髓細胞形態(tài)學和血常規(guī)數據RBC、Hb、MCV及LDH、B12有利于鑒別診斷MDS和MA。MDS組在細胞形態(tài)學上出現原始細胞（外周血）、原始細胞≥5%（骨髓）、假性Pelger-Hüet異常粒細胞、環(huán)形鐵粒幼細胞、小巨核細胞具有較高的特異性。MA組的RBC比Hb明顯減少、MCV增大、LDH顯著增高，B12減低；而MDS組的RBC、Hb減少相對平行、MCV通常在參考值范圍內、LDH增高不顯著、B12通常增高。

骨髓染色體核型分析、基因診斷是MDS與MA鑒別診斷的重要環(huán)節(jié)[11，12]，2016年WHO分型中提出確切MDS核型異常，這些核型異常與MDS的診斷和預后關系密切，初診的MDS病例完善一份骨髓染色體核型很重要。近年來MDS發(fā)現了大量的突變基因，其中，TP53突變和MDS疾病的侵襲性相關，在伴del(5q)的患者中表現為對藥物“來那度胺”不敏感，重現性剪切體基因SF3B1突變和環(huán)形鐵粒幼細胞相關，提示和預后良好相關[2，13]，2016年WHO在MDS-RS分型上出現了相應改變，在檢出SF3B1基因時，環(huán)形鐵粒幼細胞大于5%，即可診斷為MDS-RS[2]。在本研究中，有2例環(huán)形鐵粒幼細胞比例在5～15%的病例，將進一步修正診斷和判斷預后。

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