汪方清，徐美青，胡衛(wèi)建，陳剛，陳勝

（1.安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院 胸外科，安徽 合肥 230001；2.安徽省銅陵市人民醫(yī)院 胸心外科一病區(qū)，安徽 銅陵 244000）

肋骨骨折是常見的胸部損傷，尤其是多根多處骨折會造成胸壁軟化，患者出現(xiàn)反常呼吸運動，對呼吸循環(huán)功能造成影響，嚴重者導致死亡。多根多處肋骨骨折后，患者往往伴有肺部挫傷、血氣胸，在疼痛的影響下會導致咳痰困難，造成痰液潴留、肺部感染和肺不張等，增加了治療難度[1]。該類患者實施手術(shù)內(nèi)固定，能夠恢復胸廓的穩(wěn)定性，減輕患者的疼痛程度，為病情恢復提供有利條件[2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步，胸腔鏡手術(shù)的應用變得普遍。本文總結(jié)了102例患者的資料，探討了傳統(tǒng)開胸內(nèi)固定手術(shù)和胸腔鏡內(nèi)固定手術(shù)的療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取安徽省銅陵市人民醫(yī)院2014年1月-2017年12月102例多發(fā)性肋骨骨折患者，平分兩組后實施不同療法。觀察組51例中，女24例，男27例，年齡25～69歲，平均（40.34±1.92）歲；對照組51例中，女23例，男28例，年齡26～69歲，平均（40.41±2.05）歲。骨折數(shù)量為3～12處，平均（6.30±2.80）處。骨折原因包括：撞擊傷39例、跌落傷40例、穿刺傷23例。入選標準：102例患者經(jīng)CT、X線檢查確診，不存在合并傷、循環(huán)系統(tǒng)疾?。慌懦龢藴剩簢乐厮闹刁w外傷、頭腹損傷等患者排除在外?；颊邔Ρ狙芯績?nèi)容均知情同意并簽署知情同意書，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準。兩組患者在性別、年齡、骨折數(shù)量和骨折原因等基礎(chǔ)性資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者給予傳統(tǒng)手術(shù)，操作如下：患者麻醉方式為全身麻醉，取健側(cè)臥位，切口要考慮到肋骨骨折線、開胸要求兩個方面，長度為6～30 cm。在合適的肋間切開肋間肌，使用撐開器撐開肋間，首先仔細探查胸內(nèi)臟器，如有必要進行止血、肺修補等操作。然后將撐開器拿開，探及肋骨的骨折端，使其復位，選取相應型號的記憶性環(huán)抱器把接骨板固定在肋骨斷端處，實現(xiàn)肋骨的內(nèi)固定。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2.2 觀察組 觀察組患者給予胸腔鏡下輔行手術(shù)，操作如下：術(shù)前實施雙腔氣管插管處理，待全身麻醉見效后取健側(cè)臥位。將嚴重性骨折部位作為手術(shù)中心，首先在明確骨折部位切開小口，長度控制在3 cm左右，經(jīng)探查后沿骨折線進行多個切口，或者延長切口，充分暴露出骨折斷端。置入胸腔鏡后進行胸內(nèi)探查，如有必要進行止血、肺修補等操作。在保護骨折處鄰近組織的情況下，游離骨折端，根據(jù)骨折處肋骨的弧度將爪形接骨板彎曲成適當?shù)幕《龋庸前宸胖玫奈恢帽３止钦劬€基本在接骨板中間，用組織鉗鉗夾固定骨折線雙側(cè)接骨板和肋骨，對骨折部位進行逐個固定牢固，完成后探查胸內(nèi)有無出血，并關(guān)閉胸腔[3-4]。

1.3 判定項目

統(tǒng)計兩組患者的疼痛時間、下床活動時間、住院時間及術(shù)后的并發(fā)癥情況[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用專業(yè)統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)處理與分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后至拔除胸腔引流管的引流量均明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者手術(shù)時間明顯長于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)預后比較

觀察組患者的疼痛時間（8.39±2.24）d、下床活動時間（1.02±0.21）d和住院時間（10.53±3.51）d均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組臨床并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)壓瘡1例，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.92%，對照組患者術(shù)后出現(xiàn)壓瘡3例，肺部感染3例，切口感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.64%，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較 （±s）Table 2 Comparison of the operation between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較 （±s）Table 2 Comparison of the operation between the two groups （±s）

組別 術(shù)中出血量/ml 手術(shù)時間/min 術(shù)后引流量/ml觀察組（n =51） 110.34±21.72 339.27±31.38 96.45±7.69對照組（n =51） 81.37±18.62 141.87±72.03 75.71±8.41 t值 7.23 17.94 12.99 P值 0.000 0.000 0.000

表3 兩組手術(shù)預后比較 （d，±s）Table 3 Comparison of operation prognosis statistics between the two groups （d，±s）

表3 兩組手術(shù)預后比較 （d，±s）Table 3 Comparison of operation prognosis statistics between the two groups （d，±s）

組別 疼痛時間 下床活動時間 住院時間觀察組（n =51） 8.39±2.24 1.02±0.21 10.53±3.51對照組（n =51） 16.67±2.60 1.65±0.36 17.93±4.69 t值 17.23 10.79 9.02 P值 0.000 0.000 0.000

表4 臨床并發(fā)癥統(tǒng)計 %Table 4 Statistics of clinical complications %

3 討論

胸部創(chuàng)傷所引發(fā)的多發(fā)性肋骨骨折病癥中，最為主要的癥狀是胸部疼痛，間接導致患者出現(xiàn)咳嗽、通氣量下降等病癥，危害患者生命健康[6]。目前，臨床均借助手術(shù)療法、非手術(shù)療法進行治療，雖手術(shù)療法能改善患者癥狀，然而因傳統(tǒng)手術(shù)康復緩慢、機體劇烈疼痛等因素的影響，降低疾病的治療效果[7-8]。這種情況下胸腔鏡下輔行手術(shù)問世，和傳統(tǒng)術(shù)式相比，能準確定位患者骨折部位，及時修補肺部裂傷，具體優(yōu)勢包括：①胸腔鏡下輔行手術(shù)能定位患者的骨折位置，預防盲目性切開肌肉找尋骨折端的現(xiàn)象，縮短患者術(shù)后的住院時間，加快術(shù)后機體功能的康復速度[9-10]；②麻醉師在吸出患者體內(nèi)分泌物后，能在胸腔鏡的幫助下膨肺，減輕患者機體疼痛度；③手術(shù)操作中不會增加操作孔總量，骨折端切開、復位后能更好地修補肺部裂傷，從根本上預防傳統(tǒng)手術(shù)造成的損傷，提高手術(shù)安全性[11-12]。此外，胸腔鏡手術(shù)切口，不切斷肋間肌及其他重要的呼吸肌，對患者呼吸功能造成的影響相對較小。FAGEVIK OLSéN等[11]通過研究證實胸腔鏡手術(shù)用于多發(fā)性肋骨骨折患者的治療，能夠顯著緩解術(shù)后疼痛，鑒于其給患者造成的創(chuàng)傷相對較小，術(shù)后感染發(fā)生率也較低，對于促進患者預后有至關(guān)重要的作用。這一點從本次研究結(jié)果中也能得出，本研究中通過胸腔鏡治療的患者術(shù)后下床活動時間及住院時間均短于傳統(tǒng)手術(shù)者，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯較低。

本結(jié)果顯示，實施胸腔鏡下輔行手術(shù)的患者臨床疼痛時間、下床活動時間和住院時間等指標明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)患者，由此說明和傳統(tǒng)手術(shù)相比，胸腔鏡下輔行手術(shù)能減輕患者的機體疼痛度，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用；從兩組患者臨床術(shù)后的并發(fā)癥情況上來看，胸腔鏡下輔行手術(shù)出現(xiàn)2例并發(fā)癥，占比3.92%，明顯低于17.64%的傳統(tǒng)手術(shù)患者，差異有統(tǒng)計學意義，說明胸腔鏡下輔行手術(shù)的應用能有效預防壓瘡、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，提高疾病的治療結(jié)果。

綜上所述，臨床給予多發(fā)性肋骨骨折患者胸腔鏡下輔行手術(shù)作用顯著，可預防并發(fā)癥，減少醫(yī)療費用，值得借鑒。

參 考 文 獻：

[1]王立, 張淼, 賁曉松, 等. 對多發(fā)性肋骨骨折行經(jīng)胸腔鏡探查+內(nèi)固定手術(shù)的探討[J]. 實用醫(yī)學雜志, 2013, 29(10): 1714-1715.

[1]WANG L, ZHANG M, BEN X S, et al. Thoracoscope combined with internal fixation in the treatment of multiple rib fractures[J].Journal of Practical Medicine, 2013, 29(10): 1714-1715. Chinese

[2]劉孫偉, 李新武, 唐宇, 等. 多發(fā)性肋骨骨折胸腔鏡輔助小切口外科手術(shù)治療31例體會[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2013, 51(21): 127-129.

[2]LIU S W, LI X W, TANG Y, et al. Experience in surgically treating 31 patients with multiple rib fractures by video-assisted mini thoracotomy[J]. China Modern Doctor, 2013, 51(21): 127-129.Chinese

[3]焦丹, 陳曉濤, 吳曉云. 胸腔鏡輔助同期肋骨內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折的療效[J]. 臨床醫(yī)學研究與實踐, 2016, 1(17):122-123.

[3]JIAO D, CHEN X T, WU X Y. The effect of video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of multiple rib fractures[J].Clinical Research and Practice, 2016, 1(17): 122-123. Chinese

[4]侯仕振, 武善營, 王文玲, 等. VATS輔助小切口多發(fā)性肋骨骨折手術(shù)治療與保守治療的臨床對比研究[J]. 世界最新醫(yī)學信息文摘: 電子版, 2016, 16(60): 22-23.

[4]HOU S Z, WU S Y, WANG W L, et al. Clinical comparative study of multiple rib fractures treated with VATS assisted small incision surgical treatment and conservation treatment[J]. World Latest Medicine Information: Electronic Edition, 2016, 16(60): 22-23.Chinese

[5]程昊陽. 電視胸腔鏡手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床療效分析[J]. 中國民康醫(yī)學, 2014, 26(20): 45-46.

[5]CHENG H Y. Clinical effect of video assisted thoracoscopic surgery in the treatment of multiple rib fractures[J]. Medical Journal of Chinese People’s Health, 2014, 26(20): 45-46. Chinese

[6]BAYER J, LEFERING R, REINHARDT S, et al. Severitydependent differences in early management of thoracic trauma in severely injured patients - Analysis based on the Trauma Register DGU?[J]. Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation &Emergency Medicine, 2017, 25(1):10.

[7]AHN H J, LEE JW, KIM K D, et al. Phrenic arterial injury presenting as delayed hemothorax complicating simple rib fracture[J]. Journal of Korean Medical Science, 2016, 31(4): 641-643.

[8]BREWER Z E, VOKIC N C, SHRAGER J B. Thoracoscopic resection of a symptomatic, congenital rib synostosis[J]. Annals of Thoracic Surgery, 2016, 101(4):1596-1608.

[9]CARAGOUNIS E C, FAGEVIK OLSéN M F, PAZOOKI D, et al. Surgical treatment of multiple rib fractures and flail chest in trauma: a one-year follow-up study[J]. World Journal of Emergency Surgery, 2016, 11: 27.

[10]TEN DUIS K, IJPMA F F. Surgical treatment of snapping scapula syndrome due to malunion of rib fractures[J]. Annals of Thoracic Surgery, 2017, 103(2): e143-e144.

[11]FAGEVIK OLSéN M, SLOBO M, KLARIN L, et al. Physical function and pain after surgical or conservative management of multiple rib fractures- a follow-up study[J]. Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation & Emergency Medicine, 2016, 24(1):128-136.

[12]ABDELSATTAR Z M, ISHITANI M B, KIM B D. Surgical Stabilization of Rib Fractures in a 6-Year-Old Child After Blunt Trauma.[J]. Annals of Thoracic Surgery, 2017, 104(6): e439-e441.