段欣，劉蓉，高曉津，羅曉亮，胡奉環(huán)，王娟，郭超，胡小瑩，春語詩，袁建松，劉圣文，張麟，楊偉憲，喬樹賓

心力衰竭（心衰）是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損而引起的一組綜合征，神經(jīng)體液代償機(jī)制是其重要病理生理機(jī)制之一。心衰患者交感神經(jīng)興奮性異常增強(qiáng)，血中兒茶酚胺水平升高，作用于心臟β1腎上腺素能受體，提高心肌收縮力、心率及心排血量。在此過程中可能伴有副交感神經(jīng)興奮性反射性增加，釋放乙酰膽堿與心臟M2乙酰膽堿能受體相結(jié)合，通過修飾抑制性G蛋白，抑制腺苷酸環(huán)化酶，導(dǎo)致第二信使cAMP的生成減少，發(fā)揮拮抗作用，使心率減慢、降低心肌收縮力和心排血量[1]。近年來，心衰的免疫機(jī)制也逐漸得到認(rèn)識(shí)，當(dāng)心臟β1和M2受體之間的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)時(shí)，β1受體的自身抗體（β1-AAb）和M2乙酰膽堿能受體自身抗體（M2-AAb）產(chǎn)生幾率增加，二者分別與各自相應(yīng)受體的細(xì)胞外第二環(huán)相結(jié)合，產(chǎn)生激動(dòng)劑樣作用，引起自身免疫反應(yīng)損傷心肌細(xì)胞甚至心功能[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)，多種不同病因?qū)е碌氖湛s功能不全的心衰患者血清M2-AAb陽性率較正常人群均顯著升高，如擴(kuò)張型心肌病、缺血性心肌病、風(fēng)濕性心臟病等，不同病因組間無明顯差異，而與心衰的程度相關(guān)，提示M2-AAb水平可能與心肌損傷重構(gòu)和心衰相關(guān)[3]。與收縮功能障礙為主的心臟病不同，肥厚型心肌病（HCM）主要表現(xiàn)為不同程度的舒張功能障礙，關(guān)于HCM患者血清M2-AAb水平及其與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系國內(nèi)外少有報(bào)道，且早期研究均為M2-AAb的定性或半定量研究，鮮有定量研究。本研究定量檢測(cè)HCM患者血清M2-AAb的濃度，并研究其與HCM患者臨床指標(biāo)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)入選2016-04至2017-03于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院就診的133例HCM患者為HCM組，男性81例。HCM組進(jìn)一步分為梗阻性肥厚型心肌?。℉OCM）亞組（72）、隱匿梗阻性肥厚型心肌?。↙HOCM）亞組（22）、非梗阻性肥厚型心肌?。∟OCM）亞組（39），由于靜息狀態(tài)采血時(shí)LHOCM和NOCM患者均無左心室流出道（LVOT）梗阻，又將LHOCM、NOCM患者歸為L(zhǎng)HOCM+NOCM亞組（61），并與HOCM亞組作比較。另選擇經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖及血液學(xué)常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果證實(shí)無器質(zhì)性心臟病及自身免疫性疾病，且未服用β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的40例受試者為正常對(duì)照組，男性22例，女性18例。

HCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖或心臟核磁共振測(cè)定的最大左心室室壁厚度≥15 mm或有明確HCM家族史者，最大左心室室壁厚度≥13 mm，且沒有其他心臟或全身性疾病可代償性或繼發(fā)性引起同等程度的心肌肥厚[4]。LVOT梗阻定義為靜息狀態(tài)或生理性激發(fā)（如運(yùn)動(dòng)）時(shí)LVOT壓力階差≥30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。靜息狀態(tài)LVOT壓力階差≥30 mmHg者為HOCM；靜息狀態(tài)LVOT壓力階差＜30 mmHg，而生理性激發(fā)后≥30 mmHg為L(zhǎng)HOCM；靜息狀態(tài)及激發(fā)后LVOT壓力階差均＜30 mmHg為NOCM[5]。所有入選者均行超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生顯著變化的疾病如心肌梗死、缺血性心肌病、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、瓣膜性心臟病、擴(kuò)張型心肌病；（2）接受過Morrow手術(shù)、經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)或已植入起搏器；（3）嚴(yán)重的肝、腎疾病，自身免疫性疾病，惡性腫瘤；（4）半年內(nèi)創(chuàng)傷、手術(shù)史；（5）急、慢性感染性疾病或急性感染恢復(fù)期；（6）目前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。

1.2 臨床評(píng)估指標(biāo)

對(duì)入選者進(jìn)行完整病史采集、體格檢查，均行12導(dǎo)聯(lián)心電圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟磁共振及血液學(xué)常規(guī)檢驗(yàn)。其中血液學(xué)常規(guī)檢驗(yàn)由阜外醫(yī)院檢驗(yàn)科完成，主要包括血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、心肌梗死三項(xiàng)、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）、大內(nèi)皮素、C反應(yīng)蛋白（CRP）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白等。對(duì)常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖LVOT壓力階差＜30 mmHg的患者行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲檢查前至少停用β受體阻滯劑及鈣拮抗劑等控制心率的藥物1天。

1.3 樣本分析方法

所有入選者均空腹采外周靜脈血，采血前3天未用或停用β受體阻滯劑，靜置后離心（3000 r/min離心15 min），取血清保存于-80℃冰箱待測(cè)。采用人M2-AAb 的酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）試劑盒（上海Blue Gene，產(chǎn)品編號(hào)E01C0534）檢測(cè)血清M2-AAb濃度，按試劑盒說明書要求進(jìn)行操作。酶標(biāo)儀測(cè)定光密度（OD）值，將測(cè)得的每個(gè)樣本的OD值根據(jù)四參數(shù)Logistic標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算出每個(gè)樣本的M2-AAb濃度。用于計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)曲線方程的六個(gè)標(biāo)準(zhǔn)品濃度分別為0、10、25、50、100、250 ng/ml，標(biāo)準(zhǔn)曲線的R2值均大于0.99。為保證實(shí)驗(yàn)的可靠性，每個(gè)樣本均進(jìn)行雙孔同時(shí)測(cè)定，雙孔間變異系數(shù)≤10%，取平均值為每個(gè)樣本的最終M2-AAb濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均運(yùn)用SPSS19.0軟件進(jìn)行。對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；對(duì)不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，兩組間比較用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)。兩連續(xù)變量之間的相關(guān)性分析應(yīng)用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)或Spearman秩相關(guān)。P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組受試者間血清M2-AAb濃度比較（表1）：HCM組患者血清M2-AAb濃度顯著高于正常對(duì)照組（P1＜0.05）。HOCM亞組、LHOCM亞組、NOCM亞組患者的血清M2-AAb濃度也均顯著高于正常對(duì)照組（P＜0.05）。亞組分析兩兩比較HOCM亞組、NOCM亞組和LHOCM亞組患者的血清M2-AAb濃度在三組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。將LHOCM、NOCM患者歸為一組，比較其與HOCM患者的血清M2-AAb濃度，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 各組受試者間血清M2-AAb濃度比較

不同臨床特征的HCM患者的M2-AAb濃度分析（表2）：女性HCM患者M(jìn)2-AAb濃度顯著高于男性（P=0.001）。有猝死家族史的患者的血清M2-AAb濃度顯著高于無猝死家族史者（P＜0.05）。有心房顫動(dòng)、合并中-重度二尖瓣反流或左心房?jī)?nèi)徑≥50 mm的患者的血清M2-AAb濃度顯著高于無心房顫動(dòng)，不合并中-重度二尖瓣反流或左心房?jī)?nèi)徑＜50 mm的患者（P均 ＜0.05）。

HCM患者血清M2-AAb水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析（表3）：為使M2-AAb數(shù)值呈正態(tài)分布，對(duì)其進(jìn)行了對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換。研究發(fā)現(xiàn)，logM2-AAb與靜息LVOT壓力階差呈顯著正相關(guān)（r=0.178，P=0.040），與HOCM組靜息LVOT壓力階差呈臨界性正相關(guān)（r=0.224，P=0.058），其他指標(biāo)與logM2-AAb未顯示顯著線性相關(guān)性。

表2 不同臨床特征的肥厚型心肌病患者的血清M2-AAb濃度分析[中位數(shù)（四分位數(shù)）]

表3 肥厚型心肌病患者血清logM2-AAb水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

既往對(duì)不同病因收縮功能不全的心衰患者進(jìn)行研究提示M2-AAb濃度可能與心肌損傷和心衰相關(guān)。幾乎所有HCM患者都有不同程度的心肌損傷、重構(gòu)及心室舒張功能不全。由于心肌細(xì)胞肥大，冠脈小血管床密度減低，心肌氧供需失衡，微血管功能障礙均可導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡或壞死，并可出現(xiàn)心肌纖維化。心室壁順應(yīng)性下降、左心室流出道梗阻、心室重構(gòu)以及心律失常都會(huì)加重心室舒張功能不全[6]。1999年，國外學(xué)者Peuekert等[7]首次證實(shí)HCM患者血清β1-AAb和（或）M2-AAb總陽性率顯著高于正常對(duì)照組，且自身抗體陽性可能與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。此后國內(nèi)外研究中鮮有關(guān)于HCM患者血清M2-AAb的進(jìn)一步研究報(bào)道，近期劉蓉等[8]半定量測(cè)定HOCM患者M(jìn)2-AAb，其陽性率及平均抗體滴度均顯著高于正常對(duì)照組。本研究定量測(cè)定各類型HCM患者血清M2-AAb濃度，結(jié)果顯示HCM患者血清M2-AAb濃度顯著高于正常對(duì)照組。推測(cè)HCM患者血清M2-AAb濃度升高可能與心肌損傷重構(gòu)和心室舒張功能不全相關(guān)。

本研究顯示，女性HCM患者血清M2-AAb濃度顯著高于男性患者。國內(nèi)外文獻(xiàn)鮮有涉及M2-AAb水平性別差異的報(bào)道，但一項(xiàng)梅奧醫(yī)學(xué)中心的研究入選了1975～2012年間的3 673例HCM患者（包括1661例女性），中位隨訪期為10.9年，研究顯示女性HCM患者較男性癥狀更明顯，心肺運(yùn)動(dòng)耐量更差，血流動(dòng)力學(xué)改變更顯著，生存率更低，可能需要更積極的診治，其多因素模型顯示女性與死亡率獨(dú)立相關(guān)[9]。另一項(xiàng)針對(duì)中國HCM患者的研究入選了1999～2011年間的621例HCM患者（包括161例女性），平均隨訪4年，顯示出相似的研究結(jié)果，女性是HCM患者全因死亡率、心血管死亡和進(jìn)展為慢性心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。由此可見，不同性別的HCM患者其疾病進(jìn)程和預(yù)后可能存在差異，本研究中不同性別患者M(jìn)2-AAb濃度的差別可能提示參與HCM的自身免疫機(jī)制或許存在性別差異，由此是否可解釋女性HCM預(yù)后更差的原因尚需今后進(jìn)一步研究。

惡性心律失常是心原性猝死的最常見原因，可為快速性心律失常如室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)或緩慢性心律失常如心動(dòng)過緩或心臟停搏。本研究顯示，有猝死家族史的HCM患者血清M2-AAb濃度顯著高于無此家族史者。推測(cè)M2-AAb濃度升高進(jìn)一步激動(dòng)心臟M2受體可能會(huì)增加緩慢性心律失常的發(fā)生。另外，有研究表明，部分M2-AAb陽性的Chagas心臟病患者QT離散度增加，而QT離散度正是心室復(fù)極不均一性的指標(biāo)，與室性心律失常和猝死發(fā)生率增加相關(guān)[11]。猝死家族史是指有兩個(gè)或兩個(gè)以上有血緣關(guān)系的家庭成員在40歲之前發(fā)生猝死。研究表明猝死家族史可作為評(píng)估HCM患者發(fā)生猝死可能性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[12]，HCM是一種傳統(tǒng)意義上的單基因疾病，呈常染色體顯性遺傳，有些基因突變?nèi)鏜YH7、TNNT2所致的HCM猝死發(fā)生率高，預(yù)后差，被稱為“惡性突變”。HCM既具有遺傳異質(zhì)性，也具有表型異質(zhì)性。有研究入選了2 062 例擴(kuò)張性心肌病和缺血性心肌病慢性心衰患者，測(cè)定血清β1-AAb和 M2-AAb，并隨訪 36 個(gè)月，研究發(fā)現(xiàn)，β1-AAb是預(yù)測(cè)擴(kuò)張性心肌病和缺血性心肌病猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但M2-AAb與此方面無明顯關(guān)聯(lián)[13]。HCM患者心臟自身受體抗體的表達(dá)是否與遺傳異質(zhì)性相關(guān)，尚需今后進(jìn)一步研究。

本研究顯示合并心房顫動(dòng)、或左心房?jī)?nèi)徑≥50 mm或中-重度二尖瓣反流的HCM患者的血清M2-AAb濃度顯著高于不合并者。左心房壓升高和左心房擴(kuò)大是心房顫動(dòng)發(fā)生的病理基礎(chǔ)，心房顫動(dòng)的發(fā)生會(huì)造成HCM患者在心室舒張功能不全的基礎(chǔ)上伴隨心房收縮功能喪失、心排血量下降，導(dǎo)致心衰進(jìn)一步惡化，可引起血清M2-AAb濃度升高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，M2-AAb陽性的家兔較對(duì)照組心房?jī)?nèi)激動(dòng)時(shí)間更長(zhǎng)，心房有效不應(yīng)期更短，導(dǎo)致房性心律失常明顯增加[14]。由于入選時(shí)已除外心臟瓣膜病，故二尖瓣反流均繼發(fā)于SAM征，加重LVOT梗阻，并引起左心室舒張末期壓力和室壁張力增加，進(jìn)一步導(dǎo)致心肌肥厚、心肌重構(gòu)和心室舒張功能障礙，促進(jìn)M2-AAb的產(chǎn)生。相關(guān)性分析中顯示，HCM患者logM2-AAb與靜息LVOT壓差呈顯著正相關(guān)，亞組分析提示在HOCM患者中l(wèi)ogM2-AAb與靜息LVOT壓差達(dá)臨界性正相關(guān)。LVOTG升高加重心臟舒張功能不全及心肌損傷重構(gòu)，可引起血清M2-AAb濃度升高。

綜上所述，HCM患者血清M2-AAb濃度顯著高于正常人群，性別、是否有猝死家族史可能影響其濃度。合并心房顫動(dòng)、左心房?jī)?nèi)徑≥50 mm或二尖瓣中-重度反流的HCM患者血清M2-AAb水平顯著升高。HCM患者血清M2-AAb濃度與靜息LVOT壓差相關(guān)。提示血清M2-AAb濃度能夠在一定程度上反映HCM患者的心肌損傷和心臟舒張功能障礙，對(duì)探索HCM發(fā)生發(fā)展的機(jī)制有一定意義，有待進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

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