趙慶豪, 許海燕，楊躍進，陳在嘉，董秋婷，李衛(wèi)，于宏偉

近年來，我國冠心病和急性心肌梗死（AMI）發(fā)病率和死亡率快速增長，成為城鄉(xiāng)居民住院和死亡的主要原因之一[1,2]。改革開放后，隨著經(jīng)濟迅速發(fā)展，城市化、老齡化的進程加快和居民生活方式的改變，AMI患者的人口學特征、危險因素和誘發(fā)因素也發(fā)生巨大變化。INTER-HEART研究證實，中國89.4%的AMI可歸因于9種常見的危險因素，體力、精神和生活方式等誘發(fā)因素與AMI發(fā)病直接相關(guān)[3-5]。對危險因素、誘發(fā)因素的綜合評估是探究AMI發(fā)病特點和制定預(yù)防策略的基礎(chǔ)，目前國內(nèi)針對AMI患者危險因素和誘發(fā)因素變化趨勢的長時間跨度研究較少，尤其是改革開放（1979年）前的AMI數(shù)據(jù)資料更是非常珍貴。本研究通過比較中國20世紀70年代（以下簡稱1970s）和21世紀10年代（以下簡稱2010s）AMI患者人口學特征（包括性別、年齡和農(nóng)民比例）、危險因素和誘發(fā)因素的變化，探究近40年來社會經(jīng)濟變化和人民生活方式改變對AMI發(fā)病的影響，為AMI防治策略制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究人群及數(shù)據(jù)收集

1970s組數(shù)據(jù)來源于北京地區(qū)防治冠心病協(xié)作組24家醫(yī)院于1972-01至1973-12期間登記的1 314例AMI患者數(shù)據(jù)[6,7]?；颊叩娜丝趯W資料、既往病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果及住院期間臨床結(jié)局均由心臟專科醫(yī)生整理收集后，填寫統(tǒng)一標準的病例報告表。協(xié)作組AMI的診斷基于以下標準：AMI典型臨床癥狀；典型AMI的心電圖連續(xù)演變；心肌酶學測定學提示AMI，包括谷草轉(zhuǎn)氨酶，肌酸激酶和乳酸脫氫酶。2010s組的2 200例患者數(shù)據(jù)來自于中國AMI注冊登記研究（CAMI注冊登記研究）2013-01-01至2014-09-30的北京地區(qū)7家醫(yī)院入選的病例，各分中心連續(xù)入選距發(fā)病7日內(nèi)的AMI患者[8]，入選標準符合國際心肌梗死通用定義（2012）[9]。數(shù)據(jù)管理和質(zhì)量控制在已發(fā)表的方法學文章中有詳細描述[8]。

1.2 研究變量

本研究比較1970s組和2010s組北京地區(qū)AMI患者的人口學特征（包括年齡、性別和農(nóng)民比例）、危險因素和誘發(fā)因素差異。 CAMI注冊登記中臨床變量的定義基于美國心臟學會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）臨床數(shù)據(jù)標準工作組和NCDR-ACTIONGWTG變量詞典[10-12]。受限于兩個數(shù)據(jù)庫變量的不同，危險因素的比較集中在兩個年代的數(shù)據(jù)庫均含有的變量上（即高血壓和糖尿?。?。需要指出的是，1970s組與2010s組的診斷標準有所不同：高血壓的診斷標準分別為1970s組患者平均血壓＞160/95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），而 2010s組 ＞140 / 90 mmHg；糖尿病診斷標準分別為空腹血糖1970s組＞110 mg/dl，而2010s組＞ 126 mg/dl，口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖1970s組＞ 120 mg/dl，而2010s組＞200 mg/dl，2010s組還有隨機血糖＞200 mg/dl。既往卒中史指由于腦組織缺血或出血病變引起的神經(jīng)功能缺損病史，既往心肌梗死史指曾明確診斷為心肌梗死，或心電圖示病理性Q波。誘發(fā)因素指誘發(fā)本次AMI癥狀發(fā)生的直接因素，1970s組誘發(fā)因素數(shù)據(jù)來自于北京冠心病防治協(xié)作組阜外醫(yī)院對本院患者進行的誘發(fā)因素調(diào)查結(jié)果。本分析將誘發(fā)因素根據(jù)性質(zhì)不同，分為精神應(yīng)激、體力應(yīng)激和不良生活方式，對于其他無法劃分到此三項中的誘發(fā)因素歸為其他。1970s組數(shù)據(jù)中部分具體誘發(fā)因素缺失以UK表示。

1.3 統(tǒng)計學分析方法

所有分析均使用SAS 9.4分析軟件進行。分類變量統(tǒng)計結(jié)果以頻數(shù)和百分比的形式表示，卡方檢驗用于分類變量的比較，通過Cochran-Mantel-Haenszel卡方檢驗比較兩個年代AMI患者的年齡構(gòu)成比差異。雙側(cè)檢驗P＜0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急性心肌梗死患者人口學特征比較（表1）

1970s組和2010s組的AMI各年齡段患者的比例隨著年齡增長先上升、后下降，在51～60歲年齡段達到發(fā)病高峰。但是，兩組AMI患者的年齡構(gòu)成比之間具有一定的差異（P＜0.001）。2010s組＞70歲老年患者、男性患者及農(nóng)民的比例均顯著高于1970s組（P均 ＜0.001）。

表1 兩組急性心肌梗死患者人口學特征比較[例(%)]

2.2 兩組急性心肌梗死危險因素及既往病史比較（表2）

兩組AMI患者合并高血壓的比例差異未見統(tǒng)計學意義（P=0.359），但是需要提出的是，兩組高血壓的診斷標準不同，1970s組高血壓的診斷標準為平均血壓＞160/95 mmHg，而2010s組為＞140/90 mmHg。盡管2010s組糖尿病診斷標準的界值高于1970s組，AMI患者中合并糖尿病的比例仍從1970s組的6.2%明顯升高到2010s組的27.6%（P＜0.001）。2010s組既往卒中史和既往心肌梗死史的AMI患者比例均顯著高于1970s組（P＜0.05）。

表2 兩組急性心肌梗死患者危險因素及既往病史比較[例(%)]

2.3 兩組急性心肌梗死誘發(fā)因素比較（表3）

1970s阜外醫(yī)院對94例AMI患者誘發(fā)因素進行調(diào)查，其中45例（47.9%）在發(fā)病前有明確的誘發(fā)因素；在2010s組的2 200例患者中，有445例（20.2%）有明確的誘發(fā)因素。1970s組誘發(fā)因素比例依次為精神應(yīng)激23例（51.1%）、體力應(yīng)激18例（40.0%）、不良生活方式6例（13.3%）、其他4例（8.9%）；2010s組誘發(fā)因素比例依次為體力應(yīng)激272例（61.1%）、不良生活方式92例（20.7%）、其他74例（16.6%）、精神應(yīng)激68例（15.2%）。與1970s組相比，2010s組誘發(fā)因素中體力應(yīng)激比例增高（40.0%vs 61.1%，P=0.007），精神應(yīng)激的比例降低（51.1%vs 15.2%，P＜0.001）。體力應(yīng)激具體誘因中，劇烈運動或運動量驟增比例由1970s組的11.1%升高至2010s組的34.6%；不良生活方式具體誘因中，過飽或高脂飲食比例由1970s組的13.3%降至2010s組的6.5%，但飲酒、吸煙、夜間過度娛樂等現(xiàn)代不良生活習慣比例升高，尤其是酗酒（5.8%）。同時天氣和環(huán)境驟變（4.7%）和急性感染、手術(shù)、創(chuàng)傷（2.5%）也是在2010s組不容忽視的誘發(fā)因素。

表3 兩組急性心肌梗死患者誘發(fā)因素對比[例(%)]

3 討論

改革開放后，隨著中國經(jīng)濟高速發(fā)展，以及城市化、老齡化和不良生活方式的影響下，我國居民心血管病患病率顯著升高，尤其是在年輕和農(nóng)村人口中[13]。同時，社會環(huán)境及生活方式的改變會直接影響到體力應(yīng)激、精神應(yīng)激、不良生活方式等AMI誘發(fā)因素。通過比較1970s組和2010s組 AMI患者的人口學特征、危險因素及誘發(fā)因素的差異，我們發(fā)現(xiàn)40年來北京地區(qū)AMI患者的年齡、性別、農(nóng)民比例、卒中史、心肌梗死史及糖尿病患病率發(fā)生了顯著的變化，體力應(yīng)激和不良生活方式成為當前主要的AMI誘發(fā)因素。本研究首次報道了近40年來AMI患者的人口特征、危險因素和誘發(fā)因素的變化，為我國有針對性地進行AMI防治工作提供依據(jù)。

40年來AMI患者呈現(xiàn)老齡化（＞70歲）、男性化的趨勢。近年AMI老年患者的增多可能與我國人口老齡化有關(guān)。世界銀行統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[http://data.worldbank.org]，中國人的預(yù)期壽命在1972～1973年為61歲，2013～2014年為76歲，老年人口基數(shù)隨人口預(yù)期壽命的延長增加。此外，高齡也是心血管疾病的主要危險因素之一，有研究指出年齡每增加10歲，心血管疾病風險將增加3倍[14]。性別比例的改變可能與危險因素的性別差異性有關(guān)。差異性主要體現(xiàn)在兩個方面。首先，危險因素的性別分布存在差異。例如，男性吸煙和糖尿病患病率高于女性（吸煙：52.1% vs 2.7%；糖尿?。?0.6% vs 8.7%）[15,16]；男性純酒精飲用量為女性的5倍左右（10.9 L vs 2.2 L）[17]；高血壓發(fā)生率在45歲以下為男性高于女性（4.9% vs 3.4%），而45歲以上則相反[18]。其次，危險因素的性別相關(guān)性存在差異。INTER-HEART研究指出，高血壓、糖尿病、飲酒及運動過少與女性AMI的相關(guān)程度高于男性，而吸煙與男性AMI的相關(guān)程度高于女性[19]。當危險因素發(fā)生變化時，兩方面影響共同導(dǎo)致了AMI患者性別比例的改變。

冠心病發(fā)病率的城鄉(xiāng)差異逐漸縮小，甚至農(nóng)村AMI死亡率已經(jīng)超過城市[1]。近4次中國國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查（1998年、2003年、2008年和2013年）顯示，城市居民冠心病患病率分別為11.71‰、12.4‰、15.9‰和12.3‰，農(nóng)村居民患病率分別為1.86‰、2‰、4.8‰和8.1‰[18,20-22]。我們的研究發(fā)現(xiàn)AMI患者中農(nóng)民比例上升也提示相同的趨勢。農(nóng)民比例升高的原因可能有3點，第一，近年來農(nóng)民的生活水平提高，不良生活方式也增多，尤其是吸煙、過度飲酒和高脂肪飲食[1]，危險因素增加，AMI發(fā)病也增加。第二，與城市居民相比，農(nóng)村居民相對低教育水平[23]，本身健康意識差，而且接受健康教育的機會較少，造成不健康生活方式高度流行，危險因素控制不理想。第三，農(nóng)村的醫(yī)療資源配置較七十年代明顯改善，農(nóng)民經(jīng)濟水平提高，發(fā)生AMI后更多的農(nóng)民可以就醫(yī)，因此也提高了醫(yī)院農(nóng)民患者的比例。

傳統(tǒng)心血管病危險因素高血壓和糖尿病近40年也發(fā)生顯著變化，總?cè)丝谥懈哐獕汉吞悄虿〉幕疾÷手鹉暝黾覽1]，從1980年到2010年，中國的糖尿病患病率從0.67%上升到9.7%[24]。我們研究中AMI患者合并高血壓的比例40年間無明顯差異，但合并糖尿病比例明顯升高，不良生活方式、患者低知曉率及長期血糖控制不佳[25]，增加了AMI患病風險。

誘發(fā)因素的改變主要受到不健康的生活方式影響。我們研究發(fā)現(xiàn)，40年來，因劇烈運動或運動量驟增誘發(fā)的AMI患者比例顯著升高，體力應(yīng)激取代了精神應(yīng)激，成為最常見的AMI誘發(fā)因素。該變化趨勢可能與現(xiàn)代社會人們長期久坐、缺乏運動鍛煉有關(guān)。ONSET和TRIMM研究均證明，體力應(yīng)激誘發(fā)的AMI的相對危險度與日常鍛煉的頻率呈負相關(guān)[26,27]。因此對于長期缺乏運動的個體，具有在劇烈運動后發(fā)生AMI的高風險。提倡規(guī)律適量的體育鍛煉將有助于降低AMI的發(fā)生率，每周增加一次規(guī)律運動會使體力應(yīng)激誘發(fā)的AMI的相對危險度降低45%[28]。同時，與1970s組相比，2010s組不良生活方式相關(guān)的誘發(fā)因素比例顯著升高，其差異主要來自于大量飲酒、吸煙及夜間過度娛樂等現(xiàn)代不良生活方式。1970s組中國社會生產(chǎn)力水平較低，煙、酒均為限量計劃供應(yīng)，夜間娛樂活動較少，因此，70年代幾乎沒有酗酒、大量吸煙及夜間過度娛樂所誘發(fā)AMI的報道，不良生活方式相關(guān)的誘因主要是過飽和高脂飲食，2010s組因過飽和高脂飲食誘發(fā)的AMI比例降低，可能與近幾十年來國人膳食種類逐漸豐富，膳食結(jié)構(gòu)趨于合理有關(guān)[29]。針對居民不健康的生活方式開展預(yù)防教育項目將有助于減少現(xiàn)階段AMI發(fā)病率。

本研究局限性：首先，1970s組和2010s組患者數(shù)據(jù)來自于兩個不同年代的研究數(shù)據(jù)庫，因此在諸如納入標準，變量定義和數(shù)據(jù)控制等方法有所不同。受限于1970s組醫(yī)學發(fā)展水平，部分臨床變量無法被測量；同時部分危險因素（如吸煙）在1970s組時并未證明與AMI相關(guān)，因此1970s組缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果。其次，40年間，疾病的診斷標準發(fā)生了一定變化，為年代間比較帶來困難。最后，兩年代參與醫(yī)院不一致，因此患者人群不同，這可能會帶來選擇偏倚。

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