張思斌，張 正，周 穎，楊原芳，聶小峰，尤夢奇

(廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510006)

功能性便秘是指排除器質性病因，以大便秘結不通、糞質干燥、排便費力、排便周期延長或便而不暢為臨床表現(xiàn)的功能性腸病，也稱單純性便秘或習慣性便秘，常見于老年人。據(jù)調查預測，在2015-2050年期間，中國人口老年化程度將呈現(xiàn)“線性”升高趨勢，60歲及以上老年人口所占比例處在高位[1]。SANCHEZ等[2]研究表明，年齡與慢性便秘的發(fā)生呈正相關，尤以65歲以上老年人更加明顯。功能性便秘原因尚不明確，但有研究報道，腸神經(jīng)系統(tǒng)(enteric nervous system，ENS)、胃腸激素等的變化導致胃腸運動功能障礙是導致功能性便秘的重要因素，而其中血清一氧化氮(nitric oxide，NO)、一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)發(fā)揮了重要作用[3]。有研究表明，電針四關穴可降低模型大鼠結腸組織中NO的含量，對胃腸功能紊亂有一定保護作用[4]?；谏鲜鲅芯浚P者采用開四關法為主，在常規(guī)針刺治療該病的基礎上，增加針刺雙側合谷穴、太沖穴，且左側行補法，右側行瀉法，治療效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 根據(jù)美國胃腸病委員會(American gastroenterological association，AGA)制定的羅馬Ⅲ功能性便秘診斷標準[5]制定診斷標準：(1)必須滿足以下2條或多條：①排便費力(至少每4次排便中有1次)；②排便為塊狀或硬便(至少每4次排便中有1次)；③有排便不盡感(至少每4次排便中有1次)；④有肛門直腸梗阻和(或)阻塞感(至少每4次排便中有1次)；⑤需要用手操作(如手指輔助排便、盆底支撐排便)以促進排便(至少每4次排便中有1次)；⑥排便少于每周3次。(2)不用緩瀉藥幾乎沒有松散大便。(3)診斷腸易激綜合征的依據(jù)不充分。

1.2 納入標準 ①符合上述診斷標準。②年齡大于60歲，且小于85歲。③治療開始前1周停用所有治療便秘的藥物。

1.3 排除標準 ①患有腸道器質性病變者，如腸結核、結腸息肉、炎性腸病。②有胃腸道手術病史者。③有肝、腎、心腦血管、呼吸系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，惡性腫瘤和(或)其他進行性基礎疾病者。

1.4 一般資料 70例來源于2016年3月至2016年10月，在佛山市中醫(yī)院針灸科、肛腸科就診的老年功能性便秘患者。入選病例按照就診順序采用隨機數(shù)字表法，分為治療組和對照組，每組35例。治療組中男16例，女19例；年齡61～83歲，平均年齡(70.60±7.83)歲；病程最短3個月，最長11年，平均病程(5.13±3.12)年。對照組中男17例，女18例；年齡60～80歲，平均年齡(70.40±6.81)歲；病程最短2個月，最長10年，平均病程(5.09±3.39)年。兩組患者在性別、年齡、病程方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(性別：χ2=0.057，P=1.00；年齡：t=0.114，P=0.910；病程：Z=-0.42，P=0.68)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均治療4個療程，每個療程5 d，療程間休息2 d，每個療程觀察記錄，4個療程后統(tǒng)計數(shù)據(jù)并進行分析。

2.1.1 對照組 取穴：大腸俞、天樞、歸來、支溝、上巨虛、太溪，參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸學》[6]的定位標準。熱秘加合谷、內(nèi)庭；氣秘加中脘、太沖；氣虛加脾俞、氣海；血虛加足三里、三陰交；陽虛加神闕、關元。操作：患者取合適體位，皮膚常規(guī)無菌操作，準確取穴，主穴采用毫針捻轉瀉法，配穴按虛補實捻轉瀉法操作(拇指向后、食指向前捻轉為瀉)；各穴位得氣后，留針30 min；關元采用隔姜灸、神闕采用隔鹽灸，每穴灸3壯。

2.1.2 治療組 取穴：對照組取穴+雙側合谷、太沖(四關穴)。操作：患者取合適體位，皮膚常規(guī)無菌操作，準確取雙側合谷、太沖穴，左側用毫針捻轉補法(拇指向前、食指向后捻轉為補)，右側予毫針捻轉瀉法(拇指向后、食指向前捻轉為瀉)，得氣后留針；其他常規(guī)穴位同對照組。

2.1.3 注意事項 ①養(yǎng)成良好的排便習慣：每天晨起排便(不管是否能夠排出大便)，時間5～10 min。②治療期間停用一切與此病治療有關的藥物。③老年患者皮膚感覺欠佳，盡量防止燙傷，且備燙傷膏。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 癥狀評價 自主排便(spontaneous bowel movements，SBM)次數(shù)：每周患者沒有依靠輔助排便措施自主排便的次數(shù)。

2.2.2 生活質量評價 (1)便秘患者生活質量評價量表(patient assessment of constipation-quality of life questionnaire，PAC-QOL)[7-8]評分。評分方法如下：PAC-QOL包括28個條目，涉及4個維度，分別為軀體不適、心理社會不適、擔心和焦慮、滿意度。各個條目提供選擇的答案采用5點Likert法：①關于程度，分為沒有、有一點、一般、比較嚴重、非常嚴重；②關于頻率，分為沒有、偶爾、有時、經(jīng)常、一直是。各個條目5點Likert法對應的評分分別為0、1、2、3、4分，總分為所有條目的平均分，得分越高，代表生活質量越低，病情越嚴重。(2)簡明健康狀況量表(36-item short-form health survey, SF-36)評分：SF-36評分越低，病情越嚴重。

2.2.3 血清NO、NOS、VIP含量測定 分別于治療前、治療4周后，早晨抽取患者空腹靜脈血2 mL。所有標本檢測均嚴格按照相關步驟進行操作。

2.2.4 綜合療效評價 結合國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]及Bristol糞便性狀評價[10]自擬。治愈：2 d以內(nèi)排便1次，解時通暢，便質轉潤，形狀如軟的香腸狀或軟的團塊，短期無復發(fā)；好轉：3 d以內(nèi)排便，排便欠暢或用力才能排出，便質稍干，如干裂的香腸或團塊；無效：癥狀無改善，需非常用力或需輔助方式才可排出少許干硬便，如形狀分離的硬團，或者不能排出。

3 結果

3.1 兩組患者治療前后SBM次數(shù)比較 治療前兩組患者SBM次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比，治療組治療2周后患者SBM次數(shù)明顯增加(P<0.05)；治療4周后，治療組與對照組SBM次數(shù)均較治療前明顯增加(P<0.05)。治療組治療2周后、治療4周后SBM次數(shù)均顯著多于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后SBM次數(shù)比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.2 兩組患者治療前后PAC-QOL總分比較 治療前兩組患者PAC-QOL總分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比，治療組治療2周后患者PAC-QOL總分明顯降低(P<0.05)；治療4周后，治療組和對照組PAC-QOL總分均較治療前明顯降低(P<0.05)。治療組在治療2周后和治療4周后PAC-QOL總分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

3.3 兩組患者治療前后SF-36總分變化 治療前兩組患者SF-36總分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比，治療組治療2周后患者SF-36總分明顯升高(P<0.05)；治療4周后，治療組與對照組SF-36總分均較治療前明顯升高(P<0.05)。治療組在治療2周后和治療4周后SF-36總分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后PAC-QOL總分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.4 兩組患者治療前、治療4周后血清NO、NOS、VIP水平比較 兩組患者治療前血清NO、NOS、VIP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比，兩組患者治療4周后血清NO、NOS、VIP水平均顯著降低(P<0.05)；治療組降低程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者治療前后SF-36總分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

表4 兩組患者治療前后NO、NOS、VIP水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.5 兩組臨床療效比較 兩組患者治療4周后療效分布比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結合平均秩次可以認為治療組療效優(yōu)于對照組。見表5。

表5 兩組臨床療效比較

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為功能性便秘是由于腸功能紊亂所造成，多與生活規(guī)律改變、情志抑郁、飲食因素、排便習慣不良、藥物作用等因素有關。目前有文獻[3]表明，ENS、胃腸激素、Cajal間質細胞以及精神心理因素等均可能與功能性便秘發(fā)病有關。其中ENS、胃腸激素在胃腸道平滑肌的運動方面起著重要的調節(jié)作用。VIP、NO作為ENS中主要的抑制性神經(jīng)遞質，協(xié)同地抑制胃腸道的運動。NOS是催化NO合成的唯一的關鍵酶，其活性變化直接影響NO的生成量，并且NOS表達的增多，也可以持續(xù)性地抑制胃腸道的蠕動，從而導致便秘。

《內(nèi)經(jīng)》中“后不利”(《素問·厥論》)、“大便難”(《素問·至真要大論》)、“痛而閉不通”(《素問·舉痛論》)等說法與功能性便秘相近。本病病位在大腸，其病機主要為各種原因導致全身氣機不暢，以致腑氣不通，大腸功能失司，發(fā)為便秘。主要與腎及脾胃關系密切，但其與心、肝、肺聯(lián)系也非常緊密。故治療時應秉承“五臟一體”觀，以調理周身氣機為宗旨。

開四關是指于合谷、太沖穴位中施以手法。其中，合谷為手陽明大腸經(jīng)、太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴，是本經(jīng)原氣所經(jīng)過和留止的地方，故可通過疏通經(jīng)絡氣血，治療大腸疾病。林蘭珍等[11]采用合谷穴按揉配合腹部按摩改善患者的便秘癥狀效果顯著。從五行來說，合谷應于大腸，肺與大腸相表里，太沖對應肝，肺為金，肝屬木?！端貑枴ご探摗吩疲骸案紊谧?，肺藏于右。”肝左為升，肺右為降，二者共同調節(jié)全身氣機升降出入。左升右降，氣機順暢，則腑氣順降，大腸功能正常，大便得利。《百癥賦》中指出：“厥陰太陽，少氣多血；氣盛血多者，陽明之位。”陽明經(jīng)多氣多血，肝經(jīng)少氣多血，體陰而用陽，兩穴相配，調氣和血，陰陽乃治，使得大腸腑氣順而不滯，陰血濡而不燥，大腸在其位，司其職，便得通。操作上，左側補法，右側瀉法，一補一瀉，迎合人體左升右降的整體氣機運行，使得氣機和暢，大腸功能正常。再配合針刺大腸、天樞，俞募相配，可疏通腑氣。針刺支溝可宣通三焦氣機，使腸腑通暢。針刺歸來、上巨虛可行滯通腑，故可使全身氣暢血和，陰平陽秘，大腸腑氣通降，得陰血濡養(yǎng)，大便得利。現(xiàn)代研究[12]認為，兩穴區(qū)有豐富的神經(jīng)末梢，該部位在大腦皮質的投射區(qū)域比其他部位廣泛，所以fMRI顯示“開四關”能夠引起腦組織功能重新分布，調整大腦皮質功能，誘發(fā)大腦特殊模式活動，從而達到治愈疾病的目的。此觀點正好與羅馬Ⅳ標準[13]認為的功能性胃腸病實際上是大腦功能趨緊，胃腸交互信息障礙的觀點相同。

本研究采用開四關法為主治療，采用SBM對便秘癥狀進行評價，采用PAC-QOL和SF-36從生活狀態(tài)、心理狀態(tài)對患者生活質量進行評價，結果均提示治療組改善患者生活質量的作用較對照組明顯。而從兩組治療前、治療4周后NO、NOS、VIP水平變化來看，三者水平均明顯降低，且治療組降低的幅度比對照組顯著。從臨床綜合療效來看，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。綜上所述，開四關法對老年功能性便秘療效優(yōu)于常規(guī)針刺組。

參考文獻：

[1] 段鵬.我國人口數(shù)量及老齡化趨勢預測研究[J].長江大學學報，2012，9(12)：13-16.

[2] SANCHEZ M I，BERCIK P.Epidemiology and burden of chronic constipation[J]. Can J astroenterol，2011，25(Suppl B)：11B-15B.

[3] 黃萍，劉麗，徐賽群，等.針刺和結腸水療治療慢傳輸型便秘及與VIP、NOS的相關性研究[J].臨床消化病雜志，2009，21(2):101-102.

[4] 黃學寬.電針“四關”穴對抑郁模型大鼠結腸組織的保護作用[C]//重慶市針灸學會2010學術年會論文集.重慶：重慶針灸學會，2010：23-24.

[5] 劉新光.解讀功能性腸病羅馬Ⅲ診斷標準[J].中國實用內(nèi)科雜志，2006，26(21):1691-1693.

[6] 石學敏.針灸學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：250-251.

[7] 金洵，丁義江，丁曙晴，等.便秘患者生存質量自評量表PAC-QOL中文版的信度、效度及反應度[J].世界華人消化雜志，2011，19(2):209-213．

[8] 趙貞貞.中文版PAC-QOL量表的信效度研究及在生活質量影響因素分析中的應用[D].南京：南京醫(yī)科大學，2011.

[9] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社，1994:11.

[10] O’ DONNEL L J，VIRJEE J，HEATON K W.Detction of pseudodiarrhoea by simple clinical assessment of intestinal transit rate [J].BMJ，1990，300(6722):439-440.

[11] 林蘭珍，劉艷華，徐燕，等.合谷穴按揉配合腹部按摩在化療便秘患者中的應用[J].廣東醫(yī)學院學報，2014，32(3)：365-366.

[12] 賈玉潔.開四關之淺識[J].陜西中醫(yī)，2008，29(8)：1103-1104.

[13] 吳剛.國內(nèi)專家熱議胃腸病新進展[N].健康報，2017-04-18(6).