張少澤

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）02--02

二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦往往存在硬膜外腔粘連的可能，再加上妊娠本身也給孕婦帶來了各種生理變化，這些因素均有可能導致麻醉操作時間過長、麻醉阻滯不全甚至麻醉失敗，由此而影響手術(shù)進程，給產(chǎn)婦造成身心上的痛苦，增加胎兒在子宮內(nèi)的危險性。因此，尋找一種安全有效的麻醉方法是擺在我們眼前的一項重要課題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期二次剖宮產(chǎn)患者100例，ASAⅠ—Ⅱ級，25—39歲，身高150cm—169cm，體重60kg—90kg，術(shù)前各項輔助檢查均無異常，無妊娠并發(fā)癥。

1.2 麻醉方法 兩組均未術(shù)前用藥。入室后常規(guī)吸氧，監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度以及心電圖。開放靜脈通道，快速滴入復方氯化鈉500ml。兩組均選擇L2-3 間隙穿刺，觀察組穿刺成功后，置入腰穿針，待見腦脊液回流至針尾，接上內(nèi)含局麻藥的注射器，在1分鐘之內(nèi)注入2%鹽酸利多卡因1.5ml，注完藥后，取出腰麻針，置入硬膜外導管2.5—3.0cm，仰臥位后調(diào)節(jié)平面在T8以下。若平面不滿意，可經(jīng)硬膜外導管注入2%鹽酸利多卡因3—5ml。對照組用18G硬膜外穿刺針經(jīng)L2-3穿刺成功后，向頭端置入硬膜外導管2.5—3.0cm，給予1.6%鹽酸利多卡因5ml作為試驗量，之后，視情況給予1.6%鹽酸利多卡因10—15ml追加量，麻醉平面控制在T8。

1.3 觀察指標 ⑴麻醉起效時間：從給予局麻藥至用針刺法測出麻醉平面的時間；⑵麻醉效果分析：分4級進行評定。0級為麻醉失敗，需改麻醉方法；Ⅰ級為鎮(zhèn)痛效果一般，中等或持續(xù)疼痛，腹肌緊張，牽拉反應重，需用輔助藥方能完成手術(shù)；Ⅱ級為鎮(zhèn)痛良好，腹肌較松軟，輕微牽拉痛，不需輔助用藥即可完成手術(shù)；Ⅲ級為鎮(zhèn)痛效果極佳，腹肌松軟，產(chǎn)婦安靜無反應。⑶術(shù)中產(chǎn)婦生命體征情況：術(shù)中監(jiān)測BP、P、SPO2、ECG。⑷新生兒出生情況：記錄新生兒1分鐘、5分鐘Apgar評分。⑸麻醉并發(fā)癥及不良反應：低血壓、惡心嘔吐、頭痛等。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用P檢驗進行比較，P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

觀察組麻醉起效時間較對照組明顯縮短（P<0.05）；麻醉效果比對照組佳（P<0.01）（表1）；術(shù)中產(chǎn)婦生命體征、新生兒出生情況、麻醉并發(fā)癥及不良反應無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

3 討論

我國孕婦剖宮產(chǎn)率高達30%，由于家庭、社會等因素許多女性會再次妊娠并再次選擇剖宮產(chǎn)的趨勢也在逐年上升。二次剖宮產(chǎn)仍以椎管內(nèi)麻醉為主，適用于擇期剖宮產(chǎn)和循環(huán)穩(wěn)定的產(chǎn)婦，且在一定程度降低與麻醉相關(guān)的風險。本組硬膜外阻滯不全的發(fā)生率為20%，失敗有幾種可能情況：（1）妊娠期肥胖癥導致硬膜外腔脂肪及結(jié)締組織豐富與擴張明顯的靜脈叢嚴重堵塞腔隙，造成硬膜外腔不通。（2）本次穿刺點與上次重合，上次穿刺時已造成該部位硬膜外腔內(nèi)組織嚴重粘連，影響藥物擴散。（3）置管時，導管在腔內(nèi)打結(jié)、盤曲，局限于腔內(nèi)某一區(qū)域。（4）脊髓發(fā)育不良，脊髓末端終止部分位置升高，不同于一般人終止于第1、2腰椎之間，使低位硬膜外麻醉失敗。（5）其他：特異性體質(zhì)超耐受性等。目前，腰—硬聯(lián)合麻醉是二次剖宮產(chǎn)的又一選擇，以腰麻阻滯效果彌補硬膜外阻滯的不足，該法既有腰麻起效迅速、用藥量少和阻滯完善的優(yōu)點，又可以通過硬膜外導管補充腰麻的不足和進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，現(xiàn)已廣泛應用。

總之，二次剖宮產(chǎn)對圍生兒和產(chǎn)婦均存在很大的風險，是病理產(chǎn)科麻醉的重要課題，手術(shù)期間要保證母嬰安全是一項艱巨任務(wù)，我們應不斷加強麻醉臨床技術(shù)研究，全面提高麻醉安全和質(zhì)量。