張琴　張小超　黃燕婷

【中圖分類號】R473.72 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）02--01

氣管食管瘺分為先天性及獲得性兩類。獲得性氣 管食管瘺是由于氣管內(nèi)導管的壓迫、摩擦，使氣管壁發(fā) 生壞死，并向后穿透氣管壁，形成氣管后壁與食管前壁間的異常通道[1]，先天性氣管食管瘺是一種嚴重的先天發(fā)育畸形，早產(chǎn)未成熟兒多見。多伴有食道閉鎖，診斷較容易，而單純的先天性食管氣管瘺非常罕見，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。我科于2017年9月16日收治一例單純氣管食管瘺氣管插管患兒，經(jīng)過治療護理轉入外科行手術治療，現(xiàn)將其護理體會介紹如下。

1 病例資料

患兒，男，一歲3個月，因咳嗽、吼喘3+天，加重伴氣促、發(fā)熱1-天”于 2017年9月16日入院。既往多次吼喘，數(shù)次因“”喘支炎、肺炎“在當?shù)睾臀以褐委?，否認異物吸入史。入院查體：急性危重病容，神萎，嗜睡，未吸氧下口唇發(fā)紺，鼻翼扇動，吸氣性三凹征陽性，咽部充血，呼吸音粗糙，可聞及大量干濕啰音，腹軟，肝臟肋下3cm，質(zhì)軟。血常規(guī)示：WBC23.39*10/L，N25.3%，L66.9%，CRP 1.31mg/L。血氣分析：PCO240.2mmHg，PO246mmHg.胸部CT考慮雙肺炎癥。立即予心電監(jiān)護，無創(chuàng)輔助通氣經(jīng)鼻高流量吸氧，頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉抗感染，沐舒坦化痰，硫酸鎂解痙，甲強龍抗炎，普米克令舒、可比特霧化，補充多種維生素，安置保留胃管，留置cvc導管。治療期間，患兒多次吐奶，為非噴射性嘔吐，予減少奶量。患兒9月17日時出現(xiàn)HR200次/min，R56次/分，SPO291%，神萎，雙肺可聞及大量濕啰音及哮鳴音，血氣分析提示血氧分壓持續(xù)降低，乳酸增高，行氣管插管，連接呼吸機輔助通氣，插管深度為12cm。機械通氣期間，多次從氣管導管中吸引出胃內(nèi)容物，患兒出現(xiàn)腹脹，予胃腸減壓后經(jīng)胃腸減壓出較多氣體，呼吸機常顯示有效通氣量不足，持續(xù)漏氣，考慮予更換氣管導管。氣管插管成功后多次予以復蘇囊通氣，聽診雙肺呼吸音對稱，但均見腹部膨隆，從胃腸減壓壺中引出較多氣體，考慮患兒存在食管氣管瘺可能。床旁行纖維支氣管鏡檢示：患兒主支氣管距氣管隆突約3cm處見一瘺口與食道相通，2.8mm支氣管鏡可輕松通過，瘺口光滑，能見位于食管中的胃管。在纖維支氣管鏡下，調(diào)整氣管插入深度為14cm。確診食管氣管瘺后請小兒外科會診，轉入小兒外科行手術治療。

2 護理

2.1 氧療：患者氣促，心率快，入院后予無創(chuàng)輔助通氣經(jīng)鼻高流量吸氧，Q2h松動鼻塞，用魚肝油行鼻粘膜護理，并密切觀察患兒呼吸、血氧飽和度的變化。血氣分析提示患兒存在呼吸衰竭，血氧飽和度不能維持，立即行氣管插管，持續(xù)呼吸機輔助呼吸。

2.2 氣管插管的位置及固定 2005版的CRP指南建議導管在氣管內(nèi)的最佳位置是： 氣管內(nèi)導管尖端位于隆突上2 ～ 4 cm，氣囊位于聲門下 2 cm。準確判定合適氣管插管深度，最佳方法是使用支氣管鏡檢查確認法。本例患兒在纖維支氣管鏡下，及時與醫(yī)生共同調(diào)整并確認氣管導管插入深度，插入深度由12cm增加為14cm，同時應警惕導管過深會滑入右側主支氣管，造成單純右側肺通氣；過淺則無法堵住氣管食管食管瘺的瘺口，起不到臨時堵封的效果。所以合適插管深度既能防止胃內(nèi)容物反流進氣管引起吸入性肺炎，也能防止氣體進入胃腸道引起胃腸脹氣。因此該患兒導管的固定非常重要，對本例患兒膠布固定方法：首先患兒口周臉頰貼5*4cm3M人工皮親水性敷料，用3M彈力膠布剪一段，長度超過患兒口唇的長度3cm，用剪刀分別從兩端剪，中間留約1cm部分不剪斷，膠布的上半段粘貼在患兒的上唇以上人工皮覆蓋處。膠布的下半段的左右兩段膠布分別以順時針方向和逆時針方向粘貼在氣管插管上面。第2條膠布的固定方法是與第1條膠布對稱粘貼固定。此方法能很好的固定導管，本例住院期未發(fā)生導管移位。護理人員需班班交接導管外露的刻度，及時清理口鼻腔內(nèi)的分泌物，如膠布被浸濕需及時更換，常規(guī)每日更換膠布和人工皮，并注意患兒臉部的皮膚有無發(fā)紅和破潰，本例患兒住院期間臉部的皮膚完整無損。

2.3 病情觀察 密切觀察病情觀察患兒生命體征及動脈血氣的變化，口唇皮膚顏色、胸廓起伏，雙肺呼吸音是否對稱。觀察胃腸減壓內(nèi)引流物的性質(zhì)，看是否有胃出血。觀察痰液的性質(zhì)，是否有胃內(nèi)容物吸出，如有及時通知醫(yī)生確定導管的位置。監(jiān)測患兒出入量是否平衡，有無因禁食、胃腸減壓、全腸外營養(yǎng)而造成水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等表現(xiàn)。

2.4 機械通氣的護理 氣管導管固定穩(wěn)妥，班班交接插管深度，呼吸機管路置于呼吸機支架上，避免過度牽拉和移位，導致氣管導管移位或脫管。保持呼吸道通暢，本例患兒痰液粘稠，遵醫(yī)囑予沐舒坦Q4h灌洗，灌洗方法：灌洗前先予患兒充氧呼吸，呼吸機予吸引支持，抽取沐舒坦2ml，注入氣管導管，球囊加壓給氧后吸痰，選擇8號吸痰管，吸痰時動作輕柔，要嚴格執(zhí)行無菌技術操作，吸痰后再次給予充氧呼吸。目前，澳大利亞Joanna Bfiggs 循證護理中心明確提出人工氣道吸痰最佳實踐標準：呼吸音粗糙、呼吸伴隨噪音、脈搏加快或減慢、呼吸頻率加快或減慢、血壓升高或降低、呼吸音拉長，已在全球范圍得到了廣泛的認可。吸痰深度采用改良吸痰深度的方式進行吸痰，即吸痰管插入深度為氣管插管或氣切套管長度再延長1cm。陳琪[2]認為改良吸痰法對患者的氣道黏膜損傷小，減少了刺激性嗆咳的發(fā)生率，使患者的舒適度高于深部吸痰。吸痰時注意觀察痰液顏色、量、性狀，觀察導管內(nèi)有無胃內(nèi)物吸出。氣管導管的氣囊注氣量3～5ml左右，氣囊柔軟度以患兒耳垂的柔軟度為參考，氣囊太軟不能起到封堵的作用，太硬會損傷瘺口處粘膜，導致瘺口的擴大。每2～4h放 氣1次，放氣時間約3～5min，放氣前需清理口鼻腔的分泌物。

2.5 胃管及胃腸減壓的護理 患兒予呼吸機輔助通氣后氣體經(jīng)瘺口進入消化道引起腹脹，導致胃腸道張力增加導致反流，持續(xù)有效的胃腸減壓能防止胃內(nèi)容物反流入氣道，減輕胃腸道張力，預防胃出血。本例患兒選擇8號胃管經(jīng)鼻置入，插入時動作輕柔，胃管的置入長度是30cm（患兒發(fā)際線至劍突的距離），聽診確定胃管置于胃內(nèi)，妥善固定鼻胃管：用3M彈力加壓膠布固定胃管于鼻翼上， 同時順胃管弧度，在臉部貼人工皮處用高舉平臺法固定胃管。標識好鼻胃管置入的時間和長度。每天對鼻胃管進行檢查，更換膠布，觀察貼膠布處皮膚有無發(fā)紅破潰，鼻孔處有無胃管壓迫的痕跡，胃管7天更換。如發(fā)現(xiàn)鼻胃管有移位、脫出等，應及時向醫(yī)生匯報。本例患兒不禁藥，把藥溶于水后注入胃管，需暫停胃腸減壓，待藥物吸收后再行胃腸減壓，負壓吸引力不宜過大， 避免因壓力太大使胃黏膜吸附于胃管頭端的小孔內(nèi)導致引流不暢和損傷胃黏膜。

2.6 纖維支氣管鏡護理：術前6～8h禁食、禁飲水，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。患兒取平臥位，肩部墊軟枕，以緩解頸肩部肌肉的緊張度，擺正頭部，頭后仰，配合醫(yī)生做好準備。術中密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化，及時評估有無心率失常、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，隨時向醫(yī)生報告患者的心率、血氧飽和度及血壓的變化，密切配合醫(yī)生工作，并做好突發(fā)情況的搶救工作。

2.7 營養(yǎng)支持 患兒出現(xiàn)氣管食管瘺，導致腹脹，嘔吐，反流，予禁食，持續(xù)胃腸減壓，肛管排氣，為了保證機體的需要量，予TPN維持。2016年版INS指出最終濃度超過10%的葡萄糖溶液或滲透壓超過900mOsm/L的腸外營養(yǎng)液的給予應通過中心血管通路裝置?；純喝朐汉笠阎萌隒VC，腸外營養(yǎng)液經(jīng)CVC輸注，預防管道堵塞，輸注完畢用生理鹽水沖管后再用肝素鈉稀釋液（10u/ml）脈壓加正壓封管。并定時監(jiān)測血清白蛋白、電解質(zhì)、血糖水平和其他生化指標[3]。

3 小結

本例患兒是單純的先天性的食管氣管瘺更是缺乏特異性，既往數(shù)次因肺炎住院都未發(fā)現(xiàn)瘺口的存在。臨床工作中護理人員需嚴密觀察患兒是否有嗆咳，有無胃內(nèi)容物反流入氣道或者氣體進入胃腸道引起腹脹，如有應考慮存在食管氣管瘺，需及時行纖支鏡確定瘺口的位置及大小。本例患兒行機械通氣后一經(jīng)確診存在氣管食管瘺立即予調(diào)整氣管導管位置，禁食胃腸減壓，營養(yǎng)支持等措施有效避免了患者病情的加重和并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

童 敏，潛 艷，董翠萍. 1例氣管切開并氣管食管瘺患兒的護理[C].全科護理，1674-4784（2014）32-3069-03.

陳琪.不同吸痰深度對機械通氣患者舒適度的影響[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2013，27（9）：43-44.

黃少瓊 ， 王姣中 ， 李文娟 .1 例機械通氣并食管氣管瘺患者的護理經(jīng)驗交流[J]. 世界最新醫(yī)學信息文 摘 ，2017，17（72）：203-204