陳衛(wèi)國

【中圖分類號】R595.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）02-0-01

有機磷是一種強有力的殺蟲劑，藥物毒性強，人體吸收快，病情發(fā)展迅速，如不快速有效及時地進行搶救和治療，會誘發(fā)重要生命器官不可逆的損害而危及生命，所以本病的緊急救治和護理對預后起著非常關鍵的作用。中毒機理是進入體內(nèi)的有機磷與膽堿脂酶迅速結合，形成磷?；憠A脂酶，使膽堿脂酶喪失分解乙酰膽堿的能力，乙酰膽堿大量蓄積引起一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴重者常死于呼吸衰竭。

1 有機磷農(nóng)藥

有機磷農(nóng)藥（organophosphoruspesticide）種類很多，根據(jù)其毒性強弱分為高毒、中毒、低毒三類。高毒類有機磷農(nóng)藥少量接觸即可；中毒、低毒類大量進入體內(nèi)亦可發(fā)生危害。人體對有機磷的中毒量、致死量差異很大，由消化道進入較一般濃度的呼吸道吸入或皮膚吸收中毒癥狀重、發(fā)病急；但如吸入大量或濃度過高的有機磷農(nóng)藥，可在5分鐘內(nèi)發(fā)病迅速致死。

2 有機磷農(nóng)藥中毒癥狀體征

有機磷農(nóng)藥中毒出現(xiàn)的時間和嚴重程度，與進入途徑，農(nóng)藥性質，進入量和吸收量，人體的健康情況等均有密切關系。一般急性中毒多在12小時內(nèi)發(fā)病，若是吸入，口服高濃度或劇毒的有機磷農(nóng)藥，可在幾分到十幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀以至死亡。皮膚接觸中毒發(fā)病時間較為緩慢，但可表現(xiàn)吸收后的嚴重癥狀。本類農(nóng)藥中毒早期或輕癥可出現(xiàn)頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，流涎，多汗，視物模糊，乏力等。病情較重者除上述癥狀外，并有瞳孔縮小，肌肉震顫，流淚，支氣管分泌物增多，肺部有干，濕羅音和哮鳴音，腹痛，腹瀉，意識恍惚，行路蹣跚，心動過緩，發(fā)熱，寒戰(zhàn)等。重癥病例常有心動過速，房室傳導阻滯，心房顫動等心律異常，血壓升高或下降，發(fā)紺，呼吸困難，口，鼻冒沫甚至帶有血液（肺水腫），驚厥，昏迷，大，小便失禁或尿潴留，四肢癱瘓，反射消失等?？梢蚝粑楸曰虬檠h(huán)衰竭而死亡，吸入中毒患者，呼吸道及眼部癥狀出現(xiàn)較早，口服中毒常先發(fā)生胃腸道癥狀，皮膚接觸中毒則以局部出汗和鄰近肌纖維收縮為最初表現(xiàn)。敵敵畏與皮膚接觸處多出現(xiàn)紅斑樣改變，漸成水泡，患者有瘙癢，燒灼感。

3 有機磷農(nóng)藥發(fā)病機制

有機磷農(nóng)藥從消化道、呼吸道和皮膚黏膜進入機體，經(jīng)血液和淋巴液循環(huán)分布到全身各器官和組織產(chǎn)生毒性作用，主要是抑制膽堿酯酶的活性。

人體的膽堿能神經(jīng)包括運動神經(jīng)、交感神經(jīng)節(jié)前纖維和部分節(jié)后纖維以及副交感神經(jīng)節(jié)后纖維，這些神經(jīng)受刺激后，在其末梢與細胞連接處釋放乙酰膽堿支配器官的運動。在生理情況下釋放出的乙酰膽堿在膽堿酯酶的作用下迅速被水解而失去活力，當有機磷進入機體后與膽堿酯酶結合使其失去水解乙酰膽堿的能力，造成體內(nèi)大量乙酰膽堿蓄積，從而引起生理功能紊亂，主要作用是：

3.1 興奮膽堿能神經(jīng)全部節(jié)后纖維使平滑肌收縮增加腺體分泌瞳孔縮小、心律減慢、血壓下降。

3.2 運動神經(jīng)興奮可引起肌震顫、痙攣，重時可肌力減弱以至麻痹。交感神經(jīng)節(jié)和節(jié)前纖維興奮使血壓升高、心率加快，晚期可致循環(huán)衰竭。

3.3 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用表現(xiàn)先興奮后抑制，晚期出現(xiàn)呼吸中樞麻痹。

4 方法

4.1 按有機磷農(nóng)藥中毒常規(guī)處理，靜注解磷定及阿托品對插管咽喉患者立即在搶救是內(nèi)做好急診手術的術前準備，請外科醫(yī)生進行緊急手術。打開腹腔后，首先將空腸距胃60——80CM處以腸鉗阻斷，并在腸鉗上方造瘺。再將胃切開，以等滲鹽水反復沖洗胃腔及造瘺上方腸腔，洗至胃液無色無味為止。洗胃液用吸引器吸引，盡量避免洗胃液進入腹腔。

4.2 在麻醉情況下取上腹正中直切口，長約8—10cm，進腹后提起胃前壁，胃周以大塊鹽水紗布保護，取胃前壁縱型切口長約4—6cm，用吸引管迅速吸取胃內(nèi)容物及毒素，用生理鹽水反復沖洗胃腔，并邊拔胃管邊注生理鹽水沖洗食道，提起回盲部，闌尾切除，闌尾殘端腔內(nèi)插入橡膠管，回盲部下方以腸鉗夾持，自橡膠管內(nèi)反復注入生理鹽水，徒手將注入的生理鹽水逆行擠入到胃腔內(nèi)吸出。拔出橡膠管，闌尾殘端荷包包埋，擠壓膽囊。用夾持紗塊的卵圓鉗推開胃腔，使胃粘膜皺襞內(nèi)的毒物充分洗出，直到洗出液清亮、無氣味為止。充分止血，雙重關閉胃壁，關腹。呼吸衰竭時，行氣管插管或者氣管切開，人工輔助呼吸。

5 有機磷農(nóng)藥中毒典型病例

女性患者，45歲，農(nóng)民。因口服農(nóng)藥1605半小時人院，口服藥量400ml。入院查體：T：35攝氏度 P：40次/分R：10次/分BP：50/30mgHg，抬入病房，大汗淋漓，瞳孔明顯縮小，雙肺呼吸音粗糙，可聞及干濕性羅音及哮鳴音，立即建立靜脈通道，推注10mg阿托品，邊講解病情行手術同意書簽字，邊送入手術室行剖腹洗胃，氣管切開，人工輔助呼吸，手術經(jīng)歷時間90分鐘，送入病房行內(nèi)科治療，人工輔助呼吸十八天，住院三十天，痊愈出院。

6 討論

當有機磷農(nóng)藥中毒時，此類毒物能抑制體內(nèi)集體膽堿脂酶失去分解乙酰膽堿的作用，因而造成乙酰膽堿在體內(nèi)積蓄過多而中毒。表現(xiàn)為瞳孔縮小、視力模糊、支氣管痙攣分泌物增多，出現(xiàn)呼吸困難、肺水腫、紫紺，惡心、嘔吐、肌纖維震顫、頸項強直、全身抽搐、甚至昏迷，嚴重者呼吸停止，甚至死亡。在有機磷農(nóng)藥中毒后，病情復雜多變，加之人為因素，患者情緒波動大，起病急，死亡率高。有機磷中毒分為輕、中、重三級： 1、輕度中毒：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小、全血膽堿脂酶活力一般在70%-50%。2、中度中毒：除上述癥狀外，還出現(xiàn)肌纖維顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、大汗、腹痛、腹瀉、意識清楚或輕度障礙、步態(tài)蹣跚。全血膽堿脂酶活力降至50%-30%。3、重度中毒：除上述癥狀外，發(fā)生肺水腫、驚厥、昏迷及呼吸麻痹。全血膽堿脂酶活力降至30%以下。因此要以最快速度使用阿托品，滴注或皮下注射均可。

參考文獻

姜安麗，新編護理學基礎.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.8

血液凈化標準操作規(guī)程（2010版），中華人民共和國衛(wèi)生部，2010年1月

張榮等.急性重度有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭的觀察與護理[J].實用護理雜志，1998；6——7.