黃孫科 王懋成（通訊作者） 周村吉

（興安界首骨傷醫(yī)院 廣西 桂林 541306）

股骨頭發(fā)生缺血性壞死的發(fā)生率很高，這主要由局部血供和生物力線方面的特殊性來決定的[1]。股骨頭的缺血直至壞死與股骨頭微血管分布的密度逐漸下降息息相關(guān)。因股骨頭被關(guān)節(jié)囊包裹在其內(nèi)部，由分布在關(guān)節(jié)囊上的動(dòng)脈環(huán)支發(fā)出的幾支骺動(dòng)脈供給其足夠的血運(yùn)。微循環(huán)交換障礙導(dǎo)致營養(yǎng)供應(yīng)不足使股骨頭內(nèi)各種細(xì)胞長期處在低營養(yǎng)狀態(tài)，最后發(fā)生脂肪性變等改變，導(dǎo)致其壞死，這是發(fā)生股骨頭缺血性公認(rèn)的主要原因之一[2]?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)在顯微血管外科的基礎(chǔ)上進(jìn)行了帶血管蒂的髂骨骨塊、帶血管的腓骨骨瓣、血管豐富的骨膜、帶血管的大轉(zhuǎn)子骨瓣、肌骨瓣等手術(shù)治療，對(duì)晚期患者普遍認(rèn)為要采用全髖或半髖置換手術(shù)[3]，但上述的顯微手術(shù)治療的方法的遠(yuǎn)期效果均不夠理想化，后期骨質(zhì)疏松及翻修至今仍認(rèn)為是未能有效解決的根本難題。筆者采用保守方法治療早中期股骨頭壞死有良好的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2015 年6 月—2018 年6 月我院門診治療的早中期股骨頭壞死患者61 例，男41 例，女20 例。單側(cè)35 例，雙側(cè)26 例。最小年齡17 歲，最大年齡59 歲，平均年齡48.23±8.47 歲。

1.1.1 股骨頭壞死診斷依據(jù)[4]：（1）癥狀：髖痛（酸痛、隱痛），可牽涉至腹股溝、大腿前內(nèi)側(cè)、膝前處，活動(dòng)后加重，跛行，活動(dòng)受限，下肢無力；（2）體征：腹股溝中點(diǎn)或大粗隆壓痛，髖關(guān)節(jié)各種活動(dòng)受限，以外展內(nèi)旋受限為主，“4”字征陽性，患肢短縮，肌肉萎縮；（3）X 線片示：骨質(zhì)疏松，骨密度不均勻，有囊性變，新月征關(guān)節(jié)面塌陷不平，出現(xiàn)臺(tái)階征，關(guān)節(jié)間隙狹窄，可伴骨折或半脫位；（4）DR、CT 或MRI 示：局限性囊變，星狀征消失，股骨頭變形碎裂，關(guān)節(jié)間隙狹窄。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）影像學(xué)符合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期股骨頭缺血性壞死表現(xiàn)。（2）年齡大于14 周歲及小于60 周歲。（3）愿意配合本治療方案。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）影像學(xué)顯示股骨頭壞死達(dá)Ⅳ期及以上。（2）年齡小于14 周歲或大于60 周歲。（3）合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病如心臟病、高血壓、糖尿病且控制不佳。（4）合并其他嚴(yán)重疾病如結(jié)核、骨髓炎等、腫瘤、血液病等。（5）合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。（6）合并風(fēng)濕性疾病正在使用激素藥物治療。（7）不配合本治療方案。

1.2 治療方法

1.2.1 三期辨證治療[7]

早期（1 ～2 月）

分證論治

①濕熱型：當(dāng)歸拈痛湯加減：茵陳6g，羌活15g，防風(fēng)8g，升麻5g，葛根10g，白術(shù)10g，甘草6g，黃芩6g，苦參6g，知母8g，當(dāng)歸10g，豬苓10g，澤瀉10g。

②熱毒型：柴胡解毒湯加減：柴胡18g,黃芩10g,茵陳10g,土茯苓30g,鳳尾草15g,重樓10g,甘草10g,虎杖15g,金錢草15g,白花蛇舌草30g。

③瘀熱型：仙方活命飲加減：白芷10g，浙貝母10g，防風(fēng)10g，赤芍藥15，歸尾10g，甘草6g，皂角刺10g，穿山甲3g，天花粉10g，乳香5g，沒藥5g，金銀花20g，陳皮6g。

中期（2 ～6 月）

活血通補(bǔ)健骨丸（中藥制劑），9g，口服，一天三次。

后期（4 ～12 月）

參鹿健步丸（院內(nèi)制劑），9g，口服，一天三次。

1.2.2 一般治療[8]

（1）扶雙拐不負(fù)重行走，盡量避免行走及負(fù)重。

（2）合理進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，坐位或臥位情況下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸、外展、內(nèi)收運(yùn)動(dòng)

（3）禁煙酒、慎用激素類藥物。

1.3 觀察指標(biāo)[9]

采用改良Jacobs 百分評(píng)價(jià)法作為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：＞90 分為優(yōu)，90 ～75 分為良，74 ～60 分為可，＜60 分為差。治療前，治療半年后隨訪。分別進(jìn)行評(píng)分。

2.結(jié)果

治療后優(yōu)良率（65.6%）較治療前優(yōu)良率（37.7%）提高，治療后評(píng)分較治療前評(píng)分有提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3.討論

目前在中醫(yī)和西醫(yī)均對(duì)股骨頭壞死的治療還普遍存在著認(rèn)識(shí)的偏差，“因病致殘”，有兩個(gè)意思，一是疾病本身造成的，然而遺憾的是有一部分是因?yàn)椴捎貌贿m合的外科手術(shù)治療而導(dǎo)致的后果。引起股骨頭缺血乃至壞死最初發(fā)生的根本病因病機(jī)是由于多種原因致使的股骨頭的微循環(huán)功能受到損壞，進(jìn)而逐漸發(fā)展成為了股骨頭骨膜與骨質(zhì)等結(jié)構(gòu)的血液供應(yīng)障礙后再生功能的受到損壞。如果治療時(shí)加上有針對(duì)性的病因病機(jī)預(yù)防和中醫(yī)辨證施治，恢復(fù)患者股骨頭正常的血液供應(yīng)功能，患者也可以達(dá)到臨床功能上的甚至解剖意義上的康復(fù)[10]。而幾年查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，有些學(xué)者采取辨證論治，但沒有分期辨證，這也是導(dǎo)致療效降低的方面[12]。因此，股骨頭壞死的防治主要在于及早發(fā)現(xiàn)，及早預(yù)防，盡快治療，從保髖防殘方面下功夫，盡量避免不適宜的外科手術(shù)如換髖等治療，從而導(dǎo)致醫(yī)源性的致殘。應(yīng)盡早采用中醫(yī)辨證施治綜合性的保守治療，恢復(fù)壞死股骨頭的正常微循環(huán)功能，從而使血供有所保障，達(dá)到康復(fù)的目的。

本研究中患者均給予中醫(yī)辨證施治，口服中藥治療，目的在于重塑股骨頭壞死區(qū)微循環(huán)功能；辨證使用中藥治療可以促進(jìn)骨再生；改善股骨頭壞死區(qū)微循環(huán)功能；扶拐不負(fù)重行走防治股骨頭塌陷，鼓勵(lì)患者鍛煉也是改善股骨頭壞死區(qū)微循環(huán)功能的有效措施。經(jīng)過多年臨床觀察上述方法能有效促進(jìn)壞死股骨頭再生，康復(fù)防殘[13]。股骨頭壞死在外科手術(shù)治療前應(yīng)先積極爭取中醫(yī)辨證施治保守治療，最大可能挽救患肢，為壞死股骨頭再生并最終康復(fù)打下基礎(chǔ)。從其多年的臨床經(jīng)驗(yàn)來看，股骨頭壞死患者在最終發(fā)展成為股骨頭壞死塌陷致殘之前完全可以通過中醫(yī)辨證施治保守治療來重塑股骨頭壞死區(qū)微循環(huán)功能，結(jié)合患者發(fā)病前可能存在的不同癥型給以相應(yīng)的辨證施治，為壞死股骨頭再生并最終康復(fù)打下基礎(chǔ)。