劉祖春

【生活實例】

例1：

27歲的小王平時身體很棒，但最近幾年每年都會有一兩次突然發(fā)作的心慌，自測脈搏比平時快了1倍多，同時伴有眼前發(fā)黑，但過十幾分鐘又突然正常，也沒當(dāng)回事兒。最近，小王在公司開會時突然昏倒在地，等同事們送他到醫(yī)院卻又一切正常。心內(nèi)科醫(yī)生推測這可能是一種快速心律失常導(dǎo)致的心源性暈厥，做電生理檢查，發(fā)現(xiàn)是室上性心動過速。這是一種可以根治的常見疾病，做微創(chuàng)的射頻消融術(shù)，一個小時就徹底解決了小王身上隨時可能引爆的這顆“定時炸彈”。

例2：

張先生退休后熱衷鍛煉身體，每天能快走個五六公里，除了有點高血壓，別的沒啥病。但最近幾年不敢出去鍛煉了，因為莫名其妙暈倒好幾次，有一次在公園，還有兩次在家里看電視，突然眼前一黑就暈倒了，過了幾分鐘倒是能醒過來，送醫(yī)院急診也沒查出所以然來。之后在心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)檢查，除了發(fā)現(xiàn)有點心臟傳導(dǎo)阻滯并沒有明確病因。后來醫(yī)生在他胸前皮下植入一個監(jiān)測器，終于搞清楚了“罪魁禍?zhǔn)住保瓉硎切呐K“電線”老化，出現(xiàn)一過性心臟停跳導(dǎo)致的暈厥。隨后，醫(yī)生給張先生裝個心臟起搏器就解決了問題。

暈厥是臨床比較常見的一種癥狀，它是指突然發(fā)生的暫時性、廣泛性腦供血不足而引起的短暫意識喪失。其臨床特點是急性起病、短暫意識喪失，并在不同階段有不同的表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀多在暈厥發(fā)作前約1分鐘出現(xiàn)，表現(xiàn)為全身不適感、視力模糊、耳鳴、惡心、面色蒼白、出冷汗、四肢無力，隨之很快發(fā)生暈厥。暈厥發(fā)作時，隨意運動和感覺喪失，有時呼吸暫停，心率減慢，甚至心臟停搏，可發(fā)現(xiàn)瞳孔散大，常伴有流涎、尿失禁等，一般持續(xù)2～3分鐘；患者蘇醒后可有短時間的意識混濁、腹部不適、惡心、嘔吐，甚至二便失禁，有極度疲勞、嗜睡，可持續(xù)幾分鐘至半小時。

暈厥可以由許多疾病引起，如神經(jīng)介導(dǎo)性因素（血管迷走神經(jīng)性暈厥、情境性暈厥、頸動脈竇性暈厥）、體位性因素、心源性因素等。其中，神經(jīng)介導(dǎo)性因素與體位性因素引起的暈厥風(fēng)險較低，例如由自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定引發(fā)的暈厥，或受情緒、悶熱天氣、空腹、劇烈運動或咳嗽、排尿、疼痛等因素引發(fā)的暈厥，一般會很快恢復(fù)，無后遺癥，通常不需要藥物或起搏器等治療；如果是心源性因素引起的暈厥，猝死風(fēng)險比較大！

患者在暈厥時往往表現(xiàn)為突然倒地喪失意識，容易引起身邊人（多是家屬）慌亂甚至不知所措。因此，一旦發(fā)生暈厥，家屬千萬不要慌亂恐懼，應(yīng)及時送患者到醫(yī)院就診查明病因，看看是屬于良性暈厥還是惡性暈厥，是心臟因素引起的，還是其他因素引起的，再根據(jù)具體病因做出相應(yīng)的治療。

心源性暈厥需警惕

心源性暈厥，是指由心臟疾病引發(fā)的心排血量突然減少或暫停，導(dǎo)致一過性腦供血不足，產(chǎn)生短暫的意識障礙綜合征。心源性暈厥約占暈厥的10%～20%，僅次于血管迷走神經(jīng)性暈厥，也是眾多暈厥原因中病情最嚴(yán)重、預(yù)后質(zhì)量最差的情況之一。該病常見于老年人，病情較兇險，發(fā)生猝死的概率很高。如果中老年人平時就有心血管疾病，又發(fā)生暈厥，則應(yīng)想到心源性暈厥的可能。

心源性暈厥常見病因有：

（1）心血管異常，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病導(dǎo)致急性心肌梗死。

（2）心肌異常，如肥厚性心肌病導(dǎo)致暈厥。

（3）瓣膜異常，如主動脈瓣狹窄等導(dǎo)致暈厥。

（4）心包疾病，如心包壓塞等導(dǎo)致暈厥。

（5）心律失常。各種嚴(yán)重的緩慢性心律失常，如竇停、竇緩、二度二型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯等均可導(dǎo)致暈厥；各種快室率的室上性心律失常、室速、室顫等室性心律失常，也可導(dǎo)致暈厥。

上述病例中的小王、老張，就屬于心律失常引起的暈厥，是心源性暈厥中最常見的病因。

辨明心源性暈厥3招

病史特征是分辨心源性暈厥與其他病因最快速及直接的方法。心源性暈厥的發(fā)生往往沒有預(yù)兆，可發(fā)生于運動中，也可發(fā)生于坐或躺的姿勢中，患者往往有心臟衰竭或冠心病病史。通過病史、體格檢查和心電圖的檢查，醫(yī)生不難初步分辨心源性暈厥。

病史：是否有心臟病史、暈厥或猝死家族史；是否服用可能導(dǎo)致暈厥的藥物；既往暈厥或暈厥的數(shù)量和時間進程；暈厥的誘發(fā)因素，包括體位；暈厥發(fā)作前后癥狀表現(xiàn)形式和持續(xù)時間。

體格檢查：生命體征（直立和臥位）如血壓、心率；心臟查體是否有心界擴大、心臟雜音、心律不齊。

心電圖：心電圖尤其是24小時動態(tài)心電圖對確診心源性暈厥不可替代。

懷疑心源性暈厥的輔助檢查，還包括心電監(jiān)測（無創(chuàng)和有創(chuàng)）、超聲心電圖、心臟電生理檢查等。

心源性暈厥治療3原則

1.緩慢性心律失常，如竇停、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等，需植入起搏器治療。室速、室顫等惡性心律失常導(dǎo)致暈厥者需植入ICD（埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）。部分室上速伴快心室率導(dǎo)致暈厥，如房顫伴預(yù)激（編者注：預(yù)激是一種房室傳導(dǎo)的異?，F(xiàn)象，沖動經(jīng)附加通道下傳，提早興奮心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激動，有預(yù)激現(xiàn)象者稱為預(yù)激綜合征（WPW），常合并室上性陣發(fā)性心動過速發(fā)作。預(yù)激是一種較少見的心律失常，診斷主要靠心電圖），可通過導(dǎo)管射頻消融進行治療。

2.冠脈疾?。嚎赏ㄟ^心導(dǎo)管進行血運重建治療。

3.心肌病、瓣膜病等心臟結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的暈厥：針對病因進行手術(shù)治療。