黃 洋，晏華軍，姜箜鳴

湖北省孝感市中心醫(yī)院(孝感 432000)

電視腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy,LC)為膽道疾病的首選治療術(shù)式[1-2]，盡管相對于開放手術(shù)，其創(chuàng)傷性更小，安全性更高，但術(shù)后仍不能完全避免膽囊切除術(shù)后綜合征(PCS)的發(fā)生[3-4]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PCS應(yīng)歸于“胃脘痛”、“脅痛”等范疇，基本病機(jī)在于氣機(jī)不暢、肝、膽失于疏泄及濕熱蘊(yùn)結(jié)等[5]。本文以清膽行氣湯加減方治療LC術(shù)后PCS，效果滿意，具體報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年7月至2017年7月在我院行LC治療70例PCS患者作為觀察對象，隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(35例)合對照組(35例)，治療組:男性15例，女性20例；年齡32～68歲，平均(47.21±4.83)歲；病程5個(gè)月～5年，平均(1.74±0.59)年。對照組：男性14例，女性21例；年齡31～67歲，平均(47.30±4.79)歲；病程4個(gè)月～4年，平均(1.67±0.64)年。兩組年齡、性別及病程等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較(P>0.05)，具有可比性，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、B超、以及MRCP等影像學(xué)檢查臨床診斷符合《外科學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者確診為膽囊結(jié)石或膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[6]；②無腹部手術(shù)史，患者意識清晰；③均自愿加入本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、胰、腸、胃等疾病者；②嚴(yán)重心、肺血管疾病者；③藥物過敏者，嚴(yán)重自身免疫疾病者，妊娠及哺乳期女性等；④不能完成預(yù)期治療、無法配合完成本研究以及失訪者。

2 治療方法 對照組接受常規(guī)西醫(yī)治療：包括術(shù)后常規(guī)抗感染、解痙、糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂等。

以對照組為基礎(chǔ)，治療組接受清膽行氣湯加減方治療：藥方為柴胡15g，郁金、枳殼、延胡索、大黃、赤芍、桃仁及當(dāng)歸各10 g，黃芩、半夏及白芍各9 g，木香、甘草各6 g，香附4.5 g，并隨癥加減，脅痛甚、心煩不寐者加炒梔子、牡丹皮各6 g；惡心嘔吐、脘腹脹滿者加陳皮10 g；脅肋疼痛、纏綿不愈者加白術(shù)、茯苓各10 g， 1劑/d，用水煎煮至400 ml，早晚溫服，以4周為1個(gè)療程。

治療期間，患者停用所有的抗生素及利膽藥物，嚴(yán)禁食用生冷、刺激性、高脂、高膽固醇及高蛋白食物，飲食應(yīng)清淡，保持心情愉快，勞動適宜。

3 觀察指標(biāo)

3.1 中醫(yī)癥狀積分：①主癥：根據(jù)右脅或右上腹脹悶或疼痛的輕重程度分別計(jì)分，無記為0分，輕度記為2分，中度記為4分，重度記為6分；②次癥：根據(jù)納呆，腹脹脘悶，腹瀉或便秘，口苦泛惡，小便黃赤及身目發(fā)黃的輕重程度分別計(jì)分，無記為0分，輕度記為1分，中度記為3分，重度記為5分；③舌脈象：根據(jù)舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)的輕重程度分別計(jì)分，無記為0分，有記為1分[7]。

3.2 疼痛評價(jià)：采用McGill疼痛問卷簡表(SF-MPQ)對患者治療后1、2、3、4個(gè)周時(shí)疼痛情況進(jìn)行評估[8]：①疼痛分級指數(shù)(PRI)：分別從感覺項(xiàng)和情感項(xiàng)，按照0～3分4級法進(jìn)行評分，PRI總分=感覺項(xiàng)總分+情感項(xiàng)總分；②視覺疼痛評分(VAS)：按照0～10分進(jìn)行評分(0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛)；③疼痛強(qiáng)度(PPI)：按照0～5分6級法進(jìn)行評分，0表示分無痛、1分表示輕痛、2分表示難受、3分表示痛苦煩燥、4分表示可怕、5分表示極為疼痛。三個(gè)部分的分?jǐn)?shù)累加得出最終總分，總分與疼痛程度呈正相關(guān)。

3.3 免疫球蛋白指標(biāo)：治療前后通過單向瓊脂擴(kuò)散法測定患者血清IgM、IgA、IgG水平，參考血清由上海生物制品研究所提供。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀基本或全部消失，療效指數(shù)≥90%為痊愈；臨床癥狀明顯減輕，70%≤療效指數(shù)≤89%為顯效；臨床癥狀有所減輕，30%≤療效指數(shù)≤69%為有效；未達(dá)到上述評定標(biāo)準(zhǔn)為無效[9]，(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分=療效指數(shù)。不良反應(yīng)發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)并記錄治療期間，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率情況。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效的比較分析 經(jīng)過1個(gè)療程治療后，治療組痊愈12例，顯效14例，有效7例，無效2例，治療總有效率為94.29%；對組組痊愈7例，顯效13例，有效6例，無效9例，總治療有效率為74.29%，治療組治療總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組患者臨床癥狀的比較分析 經(jīng)過1個(gè)療程治療后，兩組的各項(xiàng)臨床癥狀積分均較治療前降低，同時(shí)，治療組的各項(xiàng)臨床癥狀積分較對照組明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見表1、表2。

表1 兩組患者臨床癥狀的比較分析(分)

注：與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，△P<0.05

表2 兩者患者體征的比較(分)

注：與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，△P<0.05

3 兩組患者治療后疼痛情況 治療后1、2、3、4個(gè)周時(shí)，治療組疼痛MPQ評分均比對照組明顯低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者疼痛MPQ評分比較(分)

注：與對照組比較，*P<0.05

4 兩組患者免疫球蛋白變化水平情況比較 兩組患者治療后血清IgG、IgA、IgM水平均較治療前明顯下降，比較結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前及治療后血清IgG、IgA、IgM水平組間比較無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者免疫球蛋白變化水平

注：與治療前比較，*P<0.05

5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較分析 治療期間，兩組患者的血尿常規(guī)、血糖、血脂及肝腎功能檢查未發(fā)現(xiàn)異常，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，提示用藥安全。

討 論

近年來，隨著人們生活水平的提高、人口老齡化的增長及飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽囊息肉及膽囊結(jié)石等膽道疾病的發(fā)病率逐年升高，流行病學(xué)研究顯示，膽囊息肉的發(fā)生率已達(dá)到3.38%以上，而膽囊結(jié)石則達(dá)到10%以上[10-11]。膽囊息肉及膽囊結(jié)石等膽道疾病若炎癥急性發(fā)作時(shí)，不及時(shí)治療會危及患者生命,患者會出現(xiàn)休克、死亡,對人們的身體健康和日常生活帶來嚴(yán)重影響。傳統(tǒng)開腹膽囊切除是治療膽囊息肉及膽囊結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式，但其創(chuàng)傷大，并發(fā)癥高，患者住院時(shí)間長、且痛苦大。隨著微創(chuàng)科技的快速發(fā)展，LC具有創(chuàng)傷性小，并發(fā)癥低、術(shù)后恢復(fù)快、痛苦少，對臟器功能影響小等優(yōu)勢，故當(dāng)前被認(rèn)為是膽道疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式；雖然如此，LC仍屬外來刺激創(chuàng)傷，加上麻醉的影響，患者仍會產(chǎn)生疼痛感及術(shù)后胃腸功能紊亂現(xiàn)象等，即PCS[12-13]。PCS治療目的在于消除病因，控制感染，解除狹窄及通暢膽道，而當(dāng)前西醫(yī)治療PCS主要采用消炎、抑酸、抗感染、解痙等基礎(chǔ)療法，效果并不十分理想。中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展，逐漸凸顯了其治病求本，標(biāo)本兼治，整體調(diào)理，辨證診治的特點(diǎn)，為調(diào)治術(shù)后不適癥狀提供了新的方向。

中醫(yī)臨床上并無PCS的病名，而是根據(jù)其表現(xiàn)將其歸于“胃脘痛”、“脅痛”等范疇[14]，本病病位在肝、膽，肝在里而膽在表，二者同主疏泄，其中肝排膽汁，膽貯膽汁，如《景岳全書·脅痛》中指出“脅痛之病本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈皆循脅肋故也”，但膽為萬化之源，奇恒之腑，主春生之氣，如《素問·六節(jié)藏象論》曰：“凡十一臟取決于膽也”，但LC術(shù)后因少陽受損，機(jī)體氣機(jī)升降不利，則肝膽失于疏泄，健運(yùn)失司，久之則濕熱內(nèi)生，壅塞肝膽，發(fā)為PCS，如《靈樞· 經(jīng)脈》云：“膽，足少陽之脈……心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)”[15]。因此，治療LC術(shù)后PCS時(shí)應(yīng)注重疏肝解氣、行氣利膽。

清膽行氣湯加減方為治療肝膽濕熱型PCS的良藥，方中柴胡、白芍及香附均可理氣和胃、疏肝解郁;枳殼可疏肝利膽;郁金可行氣解郁、涼血破瘀;當(dāng)歸、桃仁可調(diào)和氣血、化瘀通絡(luò);大黃、赤芍可利膽和胃、通腑泄熱;半夏可降逆和胃;黃芩可燥濕退黃，搭配木香可行氣、和胃、止痛;延胡索可行氣止痛;白芍可柔肝緩急;甘草能調(diào)和藥性，加強(qiáng)白芍藥性，上述中藥聯(lián)用，能共同發(fā)揮行氣止痛、疏肝利膽、清熱燥濕的作用[16]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，方中的郁金可調(diào)節(jié)脂類代謝，松弛奧狄式括約??；枳殼、赤芍及大黃可增加膽汁分泌、排空，白芍可解痙、減輕中樞性疼痛，木香可增強(qiáng)胃動力，對抗腸痙攣。

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