駱嘉華，劉振海，李增輝

廣東省中山市陳星海醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(中山528415)

癌癥疼痛是目前臨床上惡性腫瘤患者最難忍受的病痛之一。癌癥發(fā)病早期，約四分之一患者表現(xiàn)為疼痛，進(jìn)入中晚期后，超過一半以上患者均合并不同程度的癌痛。癌痛一直都是癌癥臨床的治療難點(diǎn)，針對(duì)其疼痛給予大劑量阿片類藥物進(jìn)行止痛，但其效果欠佳，且副作用也較大，再加上常規(guī)化療的副作用，患者耐受性極差[1]。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，進(jìn)展期癌癥患者有75%伴有癌痛，新發(fā)癌癥患者也有20%伴有癌痛，患者生理心理以及精神上飽受煎熬[2]。WHO對(duì)于這一現(xiàn)狀制定了“癌癥三階梯止痛療法”，已被臨床證實(shí)安全有效，但對(duì)于重度癌痛的控制不是很理想[3]。本文嗎啡足三里穴位注射治療重度癌痛的臨床療效研究，希望為重度癌痛提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2015年3月至2017年8月期間收治的癌癥患者，隨機(jī)數(shù)字表分為治療組(64例)和對(duì)照組(64例)，其中對(duì)照組患者男30例，女34例；年齡32～73歲，平均年齡(51.8±11.3)歲；腹痛患者23例，骨痛患者28例，其他13例；肺癌19例，肝癌8例，腸癌16例，胃癌21例；Karnofsky評(píng)分(57.6±9.7)分。治療組患者男29例，女35例；年齡31～71歲，平均年齡(53.4±9.8)歲；腹痛患者22例，骨痛患者27例，其他15例；肺癌17例，肝癌9例，腸癌15例，胃癌23例；Karnofsky評(píng)分(58.3±10.2)分。以上患者均符合國(guó)際抗癌聯(lián)盟制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤的患者。兩組患者年齡、性別、疼痛部位、癌癥類型以及Karnofsky評(píng)分差異不顯著，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為20～75歲之間的患者；預(yù)估生存期大于3個(gè)月的患者；數(shù)字評(píng)估法評(píng)分7～10的患者；疼痛分級(jí)法(VAS)判定為重度疼痛的患者；皮膚對(duì)外用止痛藥過敏的患者；有口服藥物障礙的患者；無精神以及智力障礙，對(duì)本研究能做出基本反映判斷者；觀察前6 h未服用過止痛藥的患者；患者及家屬同意參加本次研究，并簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于75歲，小于20歲的患者；生存期小于3個(gè)月的患者；嗎啡過敏者；妊娠期婦女；合并有心肝腎功能性障礙的患者；依從性差的患者；不經(jīng)過醫(yī)生許可自己服用中西止痛藥者；身體狀況不允許行此類治療者；中途退出者。

2 治療方法 對(duì)照組患者給予嗎啡(國(guó)藥準(zhǔn)字H21022436)肌肉注射，用注射器吸取10 mg嗎啡臀部肌肉注射。治療組患者行嗎啡足三里穴注射，使患者選擇一個(gè)舒適的體位，露出膝蓋以下位置，用手指適度切壓患者兩側(cè)足三里穴留痕，選用1 ml注射器和針頭，吸取5 mg的嗎啡，75%酒精擦拭穴位及周圍皮膚消毒，對(duì)準(zhǔn)穴位垂直刺入穴位，緩慢推進(jìn)肌肉組織，使患者產(chǎn)生回氣感應(yīng)，回抽無回血有酸麻感，緩慢推注50%的藥液，酒精棉球按壓注射部位，另一側(cè)足三里穴同法操作即可。

3 觀察指標(biāo)

3.1 免疫功能檢測(cè)：治療后1個(gè)月，采集兩組患者空腹靜脈血，血清分離后提取血清，采用Ficoll分層液法分離單個(gè)核細(xì)胞，再加入抗CD3、CD4、CD8及CD16、CD56的抗體(上海研拓生物科技有限公司生產(chǎn))，4 ℃下避光孵育30 min，使用流式細(xì)胞儀(美國(guó)BD公司生產(chǎn))檢測(cè)，并計(jì)算CD4+/CD8+的值。

3.2 免疫功能指標(biāo):治療后1個(gè)月，采集兩組患者空腹靜脈血3 ml，進(jìn)行血清分離提取血清，采用流式細(xì)胞儀(美國(guó)BD公司生產(chǎn))對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+水平及NK細(xì)胞進(jìn)行測(cè)定。

3.3 疼痛評(píng)分:治療前及治療1 h后，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者疼痛控制程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分范圍0～10(0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛)，判斷標(biāo)準(zhǔn)：①0分：無痛;②3分以下：有較輕的疼痛，能忍受;③4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；④7～10分：患者有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠[5]。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)上述VAS評(píng)分，患者疼痛完全消失為痊愈(VAS=0)，患者癥狀顯著減輕為顯效(VAS <3)，癥狀無明顯減輕(VAS >3)為無效。患者治療有效率=(痊愈+顯效)/總數(shù)×100%；觀察指標(biāo)記錄觀察藥物療效起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間以及不良反應(yīng)(惡心嘔吐、便秘、頭暈等)。

結(jié) 果

1 兩組患者藥物起效和維持時(shí)間比較 由表1中結(jié)果可知，治療組患者藥物起效時(shí)間明顯低于對(duì)照

組，藥物維持時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組患者藥物起效和維持時(shí)間比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 由表2中結(jié)果可知，兩組患者治療前VAS評(píng)分差異不顯著(P>0.05)，治療后,治療組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比(分)

注：治療后1 h，與對(duì)照組相比，#P<0.05；治療前，與對(duì)照組相比，&P>0.05

3 兩組患者疼痛情況比較 治療后，治療組患者整體疼痛控制率明顯高于對(duì)照組，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者疼痛情況比較[例(%)]

4 兩組患者免疫功能指標(biāo)進(jìn)行比較 治療后1個(gè)月，治療組CD3+、CD4+和CD4+/ CD8+水平高于對(duì)照組；CD8+水平低于對(duì)照組；治療組的NK細(xì)胞水平明顯比對(duì)照組低，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群水平及NK細(xì)胞比較

注：治療后1個(gè)月，與對(duì)照組相比，#P<0.05

5 兩組患者不良反應(yīng)以及療效比較 治療組患者出現(xiàn)惡心嘔吐2例，頭暈1例，以及便秘1例，不良反應(yīng)的發(fā)生率為6.25%，對(duì)照組惡性嘔吐11例，頭暈8例，便秘9例，不良反應(yīng)率為45.31%，治療組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，治療組治愈35例，有效21例，無效8例，對(duì)照組治愈20例，有效6例，無效38例，治療組治療有效率(87.50%)明顯高于對(duì)照組治療有效率(40.63%)，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

疼痛屬于最常見的一種生理及心理活動(dòng)的癥狀，通?？煞譃樯窠?jīng)病理性及傷害感受器性疼痛兩類，癌痛兩類疼痛均存在且會(huì)隨著藥物劑量增加、腫瘤增長(zhǎng)及藥物副作用不斷體現(xiàn)，疼痛更加明顯[6]。惡性腫瘤患者，尤其是中晚期患者大部分都合并癌痛，中重度的癌痛會(huì)給患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生很大的影響，體現(xiàn)在患者人際交往、睡眠質(zhì)量及抑郁焦慮癥等方面[7]。癌痛通常由多部位導(dǎo)致。癌痛的產(chǎn)生機(jī)制多樣化，惡性腫瘤會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)微環(huán)境的改變，其中感受器受體不僅會(huì)被改變的化學(xué)成分激活，也會(huì)被腫瘤擠壓及牽拉而激活[8]。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)很早就有對(duì)癌痛的描述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有述“真頭痛，頭痛甚，腦盡痛，手足寒至節(jié)，死不治”，《諸病源候論》中認(rèn)為癌痛的發(fā)病機(jī)制為“寒氣搏于臟腑，與陰陽氣相擊上下，故心腹痛也”，患者血癖、熱毒、氣滯等阻滯患者脈絡(luò)，引起疼痛。故以通絡(luò)化痰、活血理氣、祛癖解毒為治療原則[9]。中醫(yī)的治療方法有內(nèi)治、外治以及針灸等，其中經(jīng)絡(luò)是機(jī)體營(yíng)養(yǎng)輸布、內(nèi)外溝通、氣血運(yùn)行的通道，針法是針刺這些經(jīng)絡(luò)上的穴位，從而刺激患者臟器反應(yīng)器，達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，研究表明，針刺可以達(dá)到藥物治療鎮(zhèn)痛效果的1/2，單獨(dú)使用對(duì)于重度癌痛患者療效不顯著[10-11]。穴位注射療法是目前中西醫(yī)結(jié)合的一種新興療法，通過多種因素協(xié)同綜合治療[12]。穴位和藥物注射的結(jié)合不是簡(jiǎn)單的作用相加，而是在針刺穴位調(diào)理機(jī)體摒避藥物某些作用的基礎(chǔ)上加以藥物治療，兩種治療方式協(xié)同作用可使最終療效幾何倍增加[13]。嗎啡是從鴉片中提煉出來的一種物質(zhì)，會(huì)對(duì)患者大腦皮質(zhì)痛覺區(qū)進(jìn)行抑制，產(chǎn)生較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用[14]。足三里穴針刺可以活血理氣、疏通經(jīng)絡(luò)，有助于血液循環(huán)，足三里穴注射嗎啡可以使其快速有效的直達(dá)病灶部位，避免血液運(yùn)輸中的損失，對(duì)致痛因子的通透進(jìn)行阻斷，從而達(dá)到快速持久止痛的效果[14]。穴位給藥由于針刺的功效可以相對(duì)消除嗎啡引起的不良反應(yīng)。癌癥的發(fā)生與發(fā)展跟患者免疫功能有著密切關(guān)系，許多研究表明，T淋巴細(xì)胞亞群水平與癌癥的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移聯(lián)系緊密，另外給予患者使用嗎啡不僅可止痛還可以改善患者食欲、睡眠、增強(qiáng)機(jī)體免疫力[15]。

本研究結(jié)果表明，治療組患者藥物起效時(shí)間明顯低于對(duì)照組，藥物維持時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組；治療后治療組患者VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組；治療組患者整體疼痛控制率明顯高于對(duì)照組；治療后1個(gè)月，治療組CD3+、CD4+和CD4+/ CD8+水平高于對(duì)照組；CD8+水平低于對(duì)照組；治療組的NK細(xì)胞水平明顯比對(duì)照組低;治療組患者出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈以及便秘不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，對(duì)照組的治療有效率為40.63%，治療組有效率為87.50%，治療組治療效率明顯高于對(duì)照組。故與常規(guī)肌肉注射相比，嗎啡足三里穴注射采用藥、穴以及針三者相結(jié)合的方式治療，可以顯著加快起效時(shí)間，延長(zhǎng)藥效時(shí)間，降低不良反應(yīng)，提高療效。

[1] Cleeland C S, Cleeland L M, Dar R,etal. Factors influencing physician management of cancer pain.[J]. Cancer, 2015, 58(3):796-800.

[2] 郭 金, 張扶莉. 金香散結(jié)膏聯(lián)合奧施康定治療中重度癌痛臨床觀察[J]. 陜西中醫(yī), 2016, 37(6):667-668.

[3] Abdel-Hadi S. Impact of pain management using the WHO analgesic ladder in children with cancer in south egypt cancer institute,assiut university[J]. Hadi, 2014, 2014(1):2-8.

[4] 李海英, 王雪仙, 徐榮貴,等. 大劑量阿片類藥物治療晚期癌痛患者的不良反應(yīng)觀察及護(hù)理[J]. 浙江醫(yī)學(xué), 2015, 37(10):904-905.

[5] 張 兵, 劉 琮. 股內(nèi)收肌群彈撥法治療腰椎間盤突出癥41例[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 45(8):1032-1035.

[6] Janjan N A, Martin C G, Payne R,etal. Teaching cancer pain management: durability of educational effects of a role model program[J]. Cancer, 2015, 77(5):996-1001.

[7] Smitt P S, Tsafka A, Zande F,etal. Outcome and complications of epidural analgesia in patients with chronic cancer pain[J]. Cancer, 2015, 83(9):2015-2022.

[8] Bruera E, Pereira J, Watanabe S,etal. Opioid rotation in patients with cancer pain. A retrospective comparison of dose ratios between methadone, hydromorphone, and morphine[J]. Cancer, 2015, 78(4):852-857.

[9] 陳愛文,李亞娟,馬 文,等. 基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)的針刺治療癌痛選穴規(guī)律數(shù)據(jù)挖掘研究[J]. 上海中醫(yī)藥雜志,2017,51(6):16-20.

[10] 趙紫瑞. 穴位注射治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛21例[J]. 中國(guó)針灸,2015,35(4):403-404.

[11] 丁慶剛. 針刺配合止痛藥治療骨轉(zhuǎn)移癌疼痛療法探析[J]. 中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育, 2015, 13(10):65-66.

[12] 孫一鳴, 余長(zhǎng)飛, 李 岳,等. 桂枝茯苓丸加味聯(lián)合穴位注射治療前列腺增生癥50例臨床觀察[J]. 中醫(yī)雜志, 2015, 56(11):945-947.

[13] 高志成, 劉雪芳, 余文惠. 鉤活術(shù)聯(lián)合紅花注射液穴位注射治療腰椎間盤突出癥及對(duì)患者IL-6、NO的影響[J]. 中國(guó)針灸, 2015, 35(12):1231-1234.

[14] 黃春燕, 王曉瑛, 楊昭昕,等. 持續(xù)鞘內(nèi)注射嗎啡鎮(zhèn)痛對(duì)重度癌痛患者的療效及細(xì)胞免疫功能的影響[J]. 實(shí)用疼痛學(xué)雜志, 2016, 12(5):345-349.

[15] 陳健琳, 宋紅偉, 黑子明,等. 嗎啡穴位注射治療骨轉(zhuǎn)移癌痛的臨床研究[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇, 2017, 21(7):771-773.

[16] 常 敏, 胡 丹, 陳付強(qiáng),等. 小劑量氯胺酮輔助嗎啡自控鎮(zhèn)痛治療晚期癌痛療效及對(duì)免疫功能的影響[J]. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 21(2):152-155.