李會琪，朱 顏，張 恒，郭 強(qiáng)，翟潔敏

西電集團(tuán)醫(yī)院( 西安 710077)

卒中后認(rèn)知障礙(Post-stroke cognitive impairment,PSCI)的發(fā)病率受人種、地域、診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同而存在較大的差異[1]。祖國醫(yī)學(xué)在防治血管性認(rèn)知方面有一定特色，但傳統(tǒng)的中醫(yī)證候分型及量化以中醫(yī)癥狀量化評分為基礎(chǔ)，缺乏能反映中醫(yī)證候特點(diǎn)、程度及其與認(rèn)知損害程度、心理測評、電生理等客觀指標(biāo)的相關(guān)性研究。本文擬研究卒中患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)及與MoCA測評和P300檢測的相關(guān)性，為PS-CIND患者中醫(yī)證候的診斷、防治提供客觀的參考指標(biāo)。

資料和方法

1 一般資料 選取自 2013年6月至2016年12月間在我院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院的卒中后非癡呆型認(rèn)知障礙患者(PS-CIND)入組，選擇同期門診及住院的卒中后無認(rèn)知障礙的患者為對照組(No cognitive impairment,NCI)。PS-CIND入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥40歲；符合腦梗塞、腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI證實(shí)；發(fā)病在3個(gè)月至6個(gè)月以內(nèi)；符合 Ingles[2]及賈建平[3]的非癡呆型血管性認(rèn)知損害(Vascular cognitive impairment no dementia,VCIND)診斷建議。共入組200例PS-CIND患者，其中腦梗死171例，腦出血29例；平均年齡(69.53±7.37)歲； 其中男127例，女73例；平均距卒中發(fā)病時(shí)間(4.26±1.29)個(gè)月，平均MoCA評分(21.25±5.04)分。共入組50例NCI患者，其中腦梗死43例，腦出血后7例；平均年齡(67.72±8.05)歲； 其中男31例，女19例平均距卒中發(fā)病時(shí)間(4.41±1.07)個(gè)月，平均MoCA評分為(26.35±4.50)分。兩組在性別比構(gòu)成，平均距卒中發(fā)病時(shí)間等方面無經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著差異(P>0.05)。

2 研究方法 ①心理測評師對兩組患者行蒙特利爾認(rèn)知評估MoCA評分；②對兩組患者行事件相關(guān)電位P300檢查，記錄潛伏期及波幅；③由經(jīng)培訓(xùn)的中醫(yī)師對PS-CIND組患者參照田金洲方法[4-5]進(jìn)中醫(yī)證候量化評分。主要證候有腎精虧虛證、痰濁蒙竅證、瘀阻腦絡(luò)證、肝陽上亢證、熱毒內(nèi)盛證、腑滯濁留證、氣血虧虛證7型。各證候最高分為 30 分，≥7分該證候診斷成立；7-14分為輕度，15-22分為中度，23-30分為重度。患者若同時(shí)兩證、三證或多證并存，分別統(tǒng)計(jì)于各證型中；④分析PS-CIND組患者的中醫(yī)證型發(fā)生的頻率及特點(diǎn)；⑤分析PS-CIND患者中醫(yī)證型與認(rèn)知損害MoCA評分及其子項(xiàng)評分的相關(guān)性；⑥分析PS-CIND患者中醫(yī)證型與認(rèn)知功能電生理指標(biāo)P300潛伏期及波幅的相關(guān)性。

結(jié) 果

1 兩組MoCA測評及各子項(xiàng)得分比較 見表1。PS-CIND組MoCA總分明顯高于NCI組，在視空間/執(zhí)行功能、延遲回憶兩子項(xiàng)得分上與NCI組相比，均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而在注意力、語言、命名、抽象能力及定向能力得分方面無顯著區(qū)別(P>0.05)。提示PS-CIND的認(rèn)知損害主要表現(xiàn)在視空間/執(zhí)行功能的損害及延遲回憶的損害。

表1 PS-CIND組與NCI組MoCA總及各子項(xiàng)得分比較(分)

注：與NCI相比，*P<0.05

2 中醫(yī)證候發(fā)生頻率 PS-CIND患者的中醫(yī)證候發(fā)生頻率由高到低依次為腎精虧虛證(135例，67.5%)、痰濁蒙竅證(124例，62%)、瘀血阻絡(luò)證(105例，52.5%)、氣血虧虛證(41例，20.5%)、腑滯濁留證(39例，19.5%)、肝陽上亢證(24例，12%)、炎熱內(nèi)盛證(18例，9%)。中醫(yī)證型以腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證三型為主，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中醫(yī)證型多以兼證為主，二證相兼134例(67%)，三證相兼46例(23%)，四證相兼8例(4%)，單獨(dú)證型者12例(6%)。臨床癥狀主要集中在：健忘，腰膝酸軟，頭昏耳鳴，肢倦困重，舌暗紅，苔膩。

3 中醫(yī)證候積分與MOCA評分情況 見表2。PS-CIND組腎精虧虛、痰濁蒙竅、瘀血阻絡(luò)3型的證候積分明顯較其他型證侯積分高，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；7個(gè)證型的MoCA評分差異性不大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

行相關(guān)性分析，腎精虧虛證候積分與MoCA評分呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=-0.559，痰濁蒙竅證候積分與MoCA評分呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=-0.476，均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示患者腎精虧虛積分越嚴(yán)重，痰濁蒙竅積分越嚴(yán)重，認(rèn)知損害越嚴(yán)重。而其他類型的中醫(yī)證候積分與MOCA評分無明顯相關(guān)性。

表2 PS-CIND組中醫(yī)證候積分與MOCA評分情況(分)

4 腎精虧虛，痰濁阻竅，瘀血阻絡(luò)三證型MOCA子項(xiàng)評分情況 選取證型發(fā)生頻率較高的腎精虧虛，痰濁阻竅，瘀血阻絡(luò)三型分析MoCA子項(xiàng)得分情況，可見腎精虧虛證型在視空間/執(zhí)行功能和延遲回憶子項(xiàng)評分上顯著低于其他證型；而痰濁蒙竅證型注意力得分上顯著低于其他證型，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

進(jìn)一步行證候積分與MoCA子項(xiàng)評分的相關(guān)性分析，提示腎精虧虛證候積分與MoCA子項(xiàng)中的視空間與執(zhí)行評分，延遲回憶評分均呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為r=-0.427，r=-0.689；痰濁蒙竅積分與命名與注意力評分呈負(fù)相關(guān)相關(guān)系數(shù)為r=-0.532；均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示腎精虧虛證型臨床易損害視空間/執(zhí)行功能及記憶功能，而痰濁蒙竅證臨床注意力損害明顯，見表3。

表3 腎精虧虛、痰濁蒙竅、瘀血阻絡(luò)三證型MOCA子項(xiàng)評分情況(分)

注：*P<0.05

5 NCI組、PS-CIND組及腎精虧虛、痰濁蒙竅、瘀血阻絡(luò)三證型P300潛伏期和波幅情況 PS-CIND組與NCI組相比，存在明顯的P300潛伏期的延長和波幅的下降，均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。進(jìn)一步對PS-CIND組MoCA評分與P300潛伏期進(jìn)行相關(guān)性分析，呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=-0.693(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著認(rèn)知損害的加重，MoCA評分減低，P300潛伏期延長(P<0.05)。對PS-CIND組MoCA評分與P300波幅進(jìn)行相關(guān)性分析，呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r= 0.442 (P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著認(rèn)知損害的加重，MoCA評分減低，P300波幅下降(P<0.05)。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，三個(gè)證型與NCI組相比，存在顯著的潛伏期延長和波幅降低(P<0.05或P<0.01)，但三個(gè)證型間無明顯差異。

腎精虧虛證候積分與波幅呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=-0.588(P<0.05)，腎精虧虛越嚴(yán)重，波幅越低；痰濁蒙竅證積分與潛伏期呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=-0.497(P<0.05)，提示痰濁證候積分越嚴(yán)重，P300潛伏期越延長，見表4。

表4 NCI組、PS-CIND組及腎精虧虛、痰濁蒙竅、 瘀血阻絡(luò)三證型P300潛伏期和波幅情況

注：與無認(rèn)知障礙組相比，*P<0.05,**P<0.01

討 論

血管性認(rèn)知障礙，血管性癡呆屬于中醫(yī)學(xué)“呆病”的范疇。區(qū)別于老年性癡呆等疾病，癡呆發(fā)生于中風(fēng)病之后，強(qiáng)調(diào)中風(fēng)與認(rèn)知障礙的相關(guān)性。中風(fēng)癡呆發(fā)病于中風(fēng)之后，與中風(fēng)在病因病機(jī)上同根同源，肝腎虧虛是二者發(fā)病的共同病理基礎(chǔ)，痰濁瘀血既是中風(fēng)的病理產(chǎn)物，又是中風(fēng)癡呆發(fā)病的致病因素。中風(fēng)之后，風(fēng)火之勢漸消，痰濁瘀血互結(jié)，損傷腦髓，髓海失養(yǎng)，神機(jī)失用，發(fā)為中風(fēng)癡呆[6]。臨床癥見神情呆滯，反應(yīng)遲鈍，善忘失算，肢體笨拙，舌強(qiáng)語蹇等呆傻愚笨的表現(xiàn)。中風(fēng)癡呆病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎精血虧虛為本，痰濁蒙竅，瘀阻腦絡(luò)為標(biāo)。本研究結(jié)果，200例PS-CIND患者證型以腎精虧虛證、痰濁蒙竅證、瘀血阻絡(luò)證三證型為主，與中風(fēng)癡呆的病因病機(jī)基本相符。

MOCA量表檢查推薦用于卒中患者的認(rèn)知障礙評估[7]。相關(guān)電位是指與一定心理活動(dòng)(即事件)相關(guān)聯(lián)的腦電位變化，反映了認(rèn)知過程中大腦的神經(jīng)電生理改變,可用于客觀評價(jià)大腦認(rèn)知功能障礙的程度。臨床常用的 P300 主要與大腦在從事某一任務(wù)時(shí)的認(rèn)知活動(dòng)如注意、辨認(rèn)、決策及記憶有關(guān)， P300 的主要觀察指標(biāo)是潛伏期和波幅，潛伏期代表大腦對外界刺激進(jìn)行分析、編碼、識別的速度，波幅代表大腦信息加工過程中動(dòng)員有效資源的程度，認(rèn)知損害患者表現(xiàn)為潛伏期的延長和波幅的降低。故本研究選擇MOCA評分及P300檢測作為反應(yīng)認(rèn)知損害程度和特點(diǎn)及中醫(yī)證候量化參考的客觀指標(biāo)。

腎藏精，精生髓，腦為髓海，髓海不足，神機(jī)失用，則發(fā)為健忘、腰膝酸軟，頭昏耳鳴[8]。本研究發(fā)現(xiàn)腎精虧虛程度越嚴(yán)重，認(rèn)知損害越嚴(yán)重，主要為視空間/執(zhí)行功能和延遲回憶功能損害，并出現(xiàn)P300波幅降低明顯。提示在臨床上MOCA評分及子項(xiàng)視空間執(zhí)行功能和延遲回憶功能評分及P300波幅可一定程度上反應(yīng)腎精損害證的程度。

痰、瘀既是中風(fēng)發(fā)病的病理產(chǎn)物，又是癡呆發(fā)病的致病因素，痰瘀阻閉清竅，元神被擾，神機(jī)失用，除見呆傻愚笨外，多伴發(fā)頭痛、昏蒙，行為怪異、口多流涎、面色晦暗、瞼下青黑、肌膚不仁、手足麻木等痰瘀之象，舌質(zhì)多晦暗，有瘀點(diǎn)或瘀斑，舌下脈絡(luò)曲張，苔多白膩或白滑，脈見弦滑或沉細(xì)澀。痰瘀交結(jié)不化，纏綿難愈，髓海更虛，是導(dǎo)致認(rèn)知損害進(jìn)展的重要病機(jī)[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，痰濁蒙竅證積分越嚴(yán)重，認(rèn)知損害越嚴(yán)重，突出表現(xiàn)為注意力的減退和P300潛伏期的延長。提示在臨床上MOCA評分及子項(xiàng)注意力減退評分及P300潛伏期的延長一定程度上可反應(yīng)痰濁蒙竅證的程度。本研究未發(fā)現(xiàn)瘀血阻絡(luò)證與認(rèn)知損害及P300檢測指標(biāo)的相關(guān)性，但臨床在辨證分型卻占有很大的比例，臨床需尋找其他的客觀生化、電生理或影像指標(biāo)來反應(yīng)。

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