王 健，張建欣，李志英，蓋殿秀

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種腦功能紊亂綜合征，臨床上主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、行為發(fā)生改變、注意力不集中、精神活動(dòng)能力下降和睡眠-覺(jué)醒周期紊亂等［1］。POD是老年患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后3 d內(nèi)。POD在老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）術(shù)后發(fā)病率高［2，3］，成為阻礙老年患者 TKA 術(shù)后康復(fù)的重要因素。通過(guò)術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的有效評(píng)估，術(shù)中合理化的麻醉處理，以及有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可減少POD的發(fā)生率。超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯（adductor canal Block，ACB）除能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛外，還不影響股四頭肌的肌力，有利于患者的康復(fù)。本研究主要目的是探討超聲引導(dǎo)下持續(xù)ACB聯(lián)合喉罩全麻對(duì)老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)POD的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意（倫理號(hào)：2016023），與患者及家屬簽訂書(shū)面知情同意書(shū)。選擇2016年10月—2017年3月在該院行TKA的老年患者，性別不限，年齡＞60歲，體重40～90 kg，ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：受過(guò)顱腦外傷或并存有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常；患有嚴(yán)重的冠心病等心血管疾??；肝腎功能存在明顯異常；近期使用抗精神病藥物、酗酒或?yàn)E用藥物；具有精神疾病或者精神疾病傾向；不同意合作；有意識(shí)功能障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為收肌管復(fù)合喉罩全麻組（GA組）和單純喉罩全麻組（G組）。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食8 h，禁水2 h，所有患者未用術(shù)前藥物。入室后監(jiān)測(cè)SpO2、HR、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓（NIBP）、ECG和BIS。開(kāi)放上肢靜脈，常規(guī)面罩吸氧。利多卡因局麻下行左橈動(dòng)脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。GA組在麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下ACB，所有操作均由同一名麻醉醫(yī)師來(lái)實(shí)施。患者取仰臥位，大腿和小腿輕度外旋，采用高頻線陣探頭（10～20 Hz，美國(guó)SonoSite）。探頭置于大腿內(nèi)側(cè)髂前上棘與髕骨連線中點(diǎn)處，做短軸橫切面掃描，可見(jiàn)位于縫匠肌深面，股內(nèi)側(cè)肌和長(zhǎng)收肌之間的股動(dòng)靜脈和隱神經(jīng)。穿刺點(diǎn)用2%利多卡因進(jìn)行局麻，采用平面內(nèi)進(jìn)針的技術(shù)，當(dāng)針尖到達(dá)股動(dòng)脈的側(cè)面后，先給予3 ml生理鹽水進(jìn)行水分離，然后再注入0.3%羅哌卡因20 ml，注藥過(guò)程中適時(shí)調(diào)整針尖的位置，使藥液在縫匠肌和股降動(dòng)脈之間呈半球形擴(kuò)散。再由神經(jīng)阻滯針引導(dǎo)置入導(dǎo)管并固定，導(dǎo)管置入的深度為3 cm，再用超聲確認(rèn)導(dǎo)管的位置。阻滯15 min后用針刺法行平面測(cè)試，阻滯平面完善者行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)。G組直接行麻醉誘導(dǎo)。兩組均采用喉罩全麻，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚血漿靶控濃度3 μg/ml，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，舒芬太尼2.5 μg/kg，放入喉罩連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣（VT8～10 ml/kg，RR 12～14 次/min， 氧流量 1～2 L/min），維持 PETCO230～40mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。 術(shù)中麻醉維持：采用持續(xù)靶控輸注丙泊酚 2～4 μg/ml，間斷推注順苯磺酸阿曲庫(kù)胺，切皮前兩組均給予舒芬太尼5 μg/kg，如果術(shù)中患者血壓超過(guò)術(shù)前20%，則給予芬太尼1 μg/kg，術(shù)中不常規(guī)使用吸入麻醉藥，追加芬太尼后血壓仍超過(guò)術(shù)前20%，吸入七氟醚1%～3%，術(shù)中BIS數(shù)值維持在40～60。術(shù)中如患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩（HR＜40 次/min），靜推阿托品 0.5 mg。縫皮時(shí)停麻醉藥。術(shù)畢待患者清醒、配合，將喉罩拔出，送患者入PACU，吸氧監(jiān)護(hù)，待生命體征平穩(wěn)，將患者送回病房。術(shù)后GA組患者行持續(xù)收肌管阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛（配方：0.2%的羅哌卡因200 ml，背景劑量5 ml，自控給藥量 5 ml，鎖定時(shí)間 30 min）。 G組接PCIA（鎮(zhèn)痛泵為ZB100-Ⅱ型鎮(zhèn)痛泵）行術(shù)后鎮(zhèn)痛（配方：舒芬太尼2 μg/kg+格雷司瓊3 mg，稀釋至100 ml，背景輸注量 2 ml，自控給藥量為 2 ml，鎖定時(shí)間為15 min）。如患者VAS評(píng)分＞4分，靜脈給予氟比洛芬酯50 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄以下時(shí)點(diǎn)的MAP和HR：切皮前10 min （T1）、 切皮即刻 （T2）、 切皮后30 min（T3）、切 皮 后 60 min （T4）、出 室 （T5）、 出 PACU 時(shí)（T6）。記錄術(shù)中兩組芬太尼總用量。記錄兩組術(shù)后6、12、24、48 h的 VAS評(píng)分： 靜息狀態(tài)下 VAS評(píng)分（RVAS）、主動(dòng)功能鍛煉時(shí) VAS 評(píng)分（AVAS）和被動(dòng)活動(dòng)時(shí) VAS 評(píng)分（PVAS）。 記錄術(shù)后 6、12、24、48 h股四頭肌肌力。記錄術(shù)后3 d內(nèi)譫妄發(fā)生例數(shù)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）疼痛評(píng)價(jià)方法采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表 （VAS）：0代表無(wú)痛；1～3表示為輕度疼痛；4～6 為重度疼痛；7～10 為極重度疼痛。 （2）股四頭肌肌力的評(píng)估方法采用徒手肌力（MMT）法，分為0～5級(jí)，分值越高，肌力越好。（3）POD的臨床表現(xiàn)不一，國(guó)內(nèi)診斷的標(biāo)準(zhǔn)一般參照美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版制定的譫妄評(píng)定法的標(biāo)準(zhǔn)：①突然起病，病情有波動(dòng)；②胡言亂語(yǔ)，注意力不集中；③思維無(wú)序；④意識(shí)水平改變。以上評(píng)估由同一名醫(yī)師在術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)行，每天評(píng)定1次，同時(shí)存在診斷標(biāo)準(zhǔn)中的①和②兩條，再加上③或者④的中的任意一項(xiàng)，即被診斷為POD。對(duì)出現(xiàn)譫妄的患者，給予右美托咪定 0.5 μg/kg·h，連續(xù)使用，直至癥狀緩解。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 GA組患者均在超聲引導(dǎo)下順利完成神經(jīng)阻滯。兩組性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 不同時(shí)點(diǎn)MAP，HR的比較 與G組比較，T2、T5、T6時(shí) GA 組 MAP 明顯降低，HR 明顯減慢（P＜0.05），T1、T3、T4時(shí)兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般情況的比較（x±s）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP，HR的比較（n=30，x±s）

2.3 術(shù)中舒芬太尼用量的比較 與G組比較，術(shù)中GA組舒芬太尼用量均明顯減少，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者術(shù)中舒芬太尼用量的比較（x±s）

2.4 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)股四頭肌肌力的比較 術(shù)后各觀察點(diǎn)股四頭肌肌力，GA組與G組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異（P＞0.05）。 見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)股四頭肌肌力的比較（x±s）

2.5 不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較 與G組比較，術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)GA組RVAS、AVAS、PVAS評(píng)分明顯降低，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 術(shù)后譫妄發(fā)生例數(shù)比較 POD的發(fā)生總例數(shù)，GA 組明顯少于 G 組（P＜0.05）。 見(jiàn)表 6。

表5 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（分，x±s）

表6 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生例數(shù)比較

3 討論

持續(xù)收肌管阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越受到重視，Jenstrup等［4］近期的Meta分析指出收肌管組患者較股神經(jīng)組患者能有更大的步行距離和更少的嗎啡用量。超聲引導(dǎo)下的ACB，使定位更加準(zhǔn)確，避免了神經(jīng)的損傷。譫妄主要表現(xiàn)為定向力障礙、識(shí)別外界事物的能力下降、注意力障礙、精神活動(dòng)能力下降和睡眠-覺(jué)醒周期紊亂為特征的急性腦病綜合征 （organic brain syndrome）［5］。術(shù)后譫妄能延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，甚至?xí)黾踊颊叩牟∷缆实取?/p>

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道了很多與POD相關(guān)的高危因素，為減少對(duì)本研究的干擾，本研究將可能引起POD的危險(xiǎn)因素盡量剔除，麻醉用藥也盡量不用增加POD的藥物。

該研究發(fā)現(xiàn)GA組比G組術(shù)后患者POD的發(fā)生率要低，其原因如下：（1）持續(xù)收肌管聯(lián)合喉罩全麻術(shù)中阿片類(lèi)藥物（舒芬太尼）的用量明顯減少。有研究表明，阿片類(lèi)藥物是POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］，GA組患者術(shù)前實(shí)行了超聲引導(dǎo)下的收肌管阻滯，與G組比較，術(shù)中舒芬太尼的用量明顯少于G組；術(shù)后GA組采用持續(xù)收肌管阻滯行術(shù)后鎮(zhèn)痛，沒(méi)有使用阿片類(lèi)藥物，而G組術(shù)后采用舒芬太尼持續(xù)靜脈泵注行術(shù)后鎮(zhèn)痛，使得GA組阿片類(lèi)藥物的使用量明顯少于G組，從而降低了POD的發(fā)生率。（2）劉鐵成［7］等研究顯示，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)有助于降低POD的發(fā)生率。GA組術(shù)前實(shí)行了有效的ACB，使得患者的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較小，有效地減少了術(shù)中出血量，減輕了對(duì)器官的損傷，避免了內(nèi)環(huán)境的劇烈變化。另外炎癥因子的釋放，術(shù)后貧血等均可引起神經(jīng)系統(tǒng)的損傷和功能障礙［8］。因此維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)有助于保證中樞神經(jīng)系統(tǒng)的供氧，降低POD的發(fā)生率。（3）有研究顯示，術(shù)后睡眠不良，晝夜節(jié)律的改變是誘發(fā)POD的高危因素。GA組除能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛外，且不影響股四頭肌的肌力，表明持續(xù)ACB除能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛外還不影響患者的運(yùn)動(dòng)功能，有利于患者進(jìn)行早期的功能鍛煉，并能保障患者正常的睡眠-覺(jué)醒周期，從而達(dá)到有效降低POD的發(fā)生概率。（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛不足是導(dǎo)致 POD 的主要因素［9］。疼痛使患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥的需求量增加，現(xiàn)在多數(shù)有效的鎮(zhèn)痛藥均為阿片類(lèi)藥物，因此，阿片類(lèi)藥物使用量的增加使得POD的發(fā)生率也相應(yīng)提高了［10］。在手術(shù)麻醉過(guò)程中引入多模式技術(shù) （如區(qū)域阻滯，NSAIDS藥物）等，在減少阿片類(lèi)藥物使用劑量的同時(shí)，又能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛［6］。GA組術(shù)后采用了持續(xù)ACB行術(shù)后鎮(zhèn)痛，而G組采用的為靜脈持續(xù)輸注阿片類(lèi)藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，與之相比，GA組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的RVAS、AVAS、PVAS評(píng)分明顯降低，表明其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥；之前對(duì)于全膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛多數(shù)行持續(xù)股神經(jīng)阻滯，股神經(jīng)阻滯雖然能提供良好的鎮(zhèn)痛效果，但最近有研究顯示，持續(xù)股神經(jīng)阻滯可引起持續(xù)的股四頭肌乏力［11］，股神經(jīng)發(fā)出的肌支配的肌肉主要為：髂肌，恥骨肌，股四頭肌和縫匠肌，從而引起股四頭肌乏力，影響膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)及行走。而收肌管總是圍繞著隱神經(jīng)，隱神經(jīng)為純感覺(jué)神經(jīng)，因此行持續(xù)ACB，可減少股神經(jīng)運(yùn)動(dòng)分支的阻滯，又能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。Kinjo等［3］研究發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者采用神經(jīng)阻滯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，能使術(shù)后2 d內(nèi)譫妄的發(fā)生率降低25%，因此，多模式鎮(zhèn)痛是老年患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后相對(duì)合理的鎮(zhèn)痛方法［12］。

該研究不足之處：（1）該研究只選擇了ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)的老年患者，手術(shù)類(lèi)型也僅限于TKA，ACB對(duì)于ASA分級(jí)更高的或者其他神經(jīng)阻滯對(duì)其他的手術(shù)種類(lèi)是否也有同樣的作用效果有待進(jìn)一步的研究。（2）該研究選取的病例為60例，樣本較小，尚需大樣本多中心的研究。

綜上所述，ACB聯(lián)合喉罩全麻可降低老年患者TKA后POD的發(fā)生率且不影響股四頭肌的肌力，有效緩解患者的疼痛。

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［2017－11－07 收稿，2017－12－04 修回］