阿地力江·托呼提，尼加提·海熱拉，李國(guó)慶，姚娟

近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化社會(huì)進(jìn)程加劇，心力衰竭發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［1］。高膽紅素血癥是心力衰竭的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2-5］。既往研究表明，心力衰竭患者肝臟淤血及肝臟灌注量不足可引起總膽紅素（TBiL）水平升高［6-9］。新疆位于我國(guó)西北部，是多民族融合地區(qū)，具有獨(dú)特的人文特點(diǎn)、生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，新疆成年人心力衰竭患病率高于全國(guó)平均水平（1.26%比0.90%），其中維吾爾族是心力衰竭高發(fā)民族，其心力衰竭年齡標(biāo)化患病率約為1.85%［10］。目前，有關(guān)TBiL水平與維吾爾族住院心力衰竭患者預(yù)后關(guān)系的研究報(bào)道較少。本研究旨在探討入院時(shí)TBiL水平對(duì)維吾爾族住院心力衰竭患者短期預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；（2）臨床資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并先天性心臟病、急性冠脈綜合征、急性心肌炎、原發(fā)性瓣膜性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、活動(dòng)性肝膽疾病者；（2）有心臟起搏器植入術(shù)或心外科手術(shù)史者；（3）藥物引起肝功能損傷者。

1.2 研究對(duì)象 選取2013—2016年新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的維吾爾族心力衰竭患者300例，均符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》［11］中的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖、腦鈉肽（BNP）水平及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）明確診斷。根據(jù)入院時(shí)TBiL水平將所有患者分為正常組154例（TBiL水平＜17.1 μmol/L）和升高組146例（TBiL水平≥17.1 μmol/L）。

1.3 觀察指標(biāo) 查閱患者病歷資料，記錄年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、心率、收縮壓、舒張壓、冠心病發(fā)生情況、心律失常發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況、高血壓發(fā)生情況、NYHA分級(jí)、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、LVEF、QRS時(shí)限、入院時(shí)抗心力衰竭藥物使用情況及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的ViVid 9心臟超聲儀檢測(cè)LVEDD和LVEF，采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）檢測(cè)QRS時(shí)限；抗心力衰竭藥物包括利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）；實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白（Hb）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血尿酸（SUA）、空腹血糖（FPG）、TBiL、清蛋白（Alb）、BNP。

1.4 隨訪 所有患者出院后進(jìn)行電話回訪，1次/月，隨訪期間如得知患者死亡應(yīng)向其家屬詳細(xì)詢問(wèn)死亡原因并結(jié)束隨訪，其余患者均連續(xù)隨訪1年。隨訪截至2017-11-31，終點(diǎn)事件為全因死亡和心血管死亡，以非人為事件導(dǎo)致死亡（如惡性腫瘤、腦血管事件、其他臟器衰竭死亡及心血管死亡）記為全因死亡，以心力衰竭惡化所致死亡或心血管事件所致死亡（如心源性休克、心臟驟停、惡性心律失常、急性心力衰竭等）記為心血管死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以〔M（QR）〕表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；繪制兩組患者全因死亡和心血管死亡的Kaplan-Meier生存曲線，并進(jìn)行l(wèi)og-rank檢驗(yàn)；維吾爾族住院心力衰竭患者全因死亡和心血管死亡的影響因素分析采用單因素及多因素Cox回歸分析。以（雙側(cè)）P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、冠心病發(fā)生率、心律失常發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、LVEDD、LVEF、QRS時(shí)限比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；升高組患者心率快于正常組，收縮壓和舒張壓低于正常組，NYHA分級(jí)劣于正常組，入院時(shí)使用利尿劑和ACEI/ARB者所占比例高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 兩組患者Hb、TG、TC、HDL、LDL、Scr、BNP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；升高組患者WBC及CRP、BUN、SUA、FPG高于正常組，Alb低于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 兩組患者全因死亡和心血管死亡的Kaplan-Meier生存曲線比較 隨訪1年，正常組患者發(fā)生全因死亡19例，心血管死亡15例；升高組患者發(fā)生全因死亡42例，心血管死亡40例。繪制Kaplan-Meier生存曲線顯示，升高組患者全因死亡的Kaplan-Meier生存曲線劣于正常組（log-rank χ2=5.616，P=0.018，見(jiàn)圖1），心血管死亡的Kaplan-Meier生存曲線劣于正常組（log-rank χ2=4.330，P=0.037，見(jiàn)圖2）。

2.4 全因死亡影響因素分析 將心率（賦值：實(shí)測(cè)值）、收縮壓（賦值：實(shí)測(cè)值）、舒張壓（賦值：實(shí)測(cè)值）、NYHA分級(jí)（賦值：Ⅱ級(jí)=1，Ⅲ級(jí)=2，Ⅳ級(jí)=3）、WBC（賦值：實(shí)測(cè)值）、CRP（賦值：實(shí)測(cè)值）、BUN（賦值：實(shí)測(cè)值）、SUA（賦值：實(shí)測(cè)值）、FPG（賦值：實(shí)測(cè)值）、TBiL（賦值：實(shí)測(cè)值）、Alb（賦值：實(shí)測(cè)值）作為自變量，將全因死亡（未發(fā)生=0，發(fā)生=1）作為因變量進(jìn)行單因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，收縮壓、舒張壓、CRP、BUN、SUA、TBiL、Alb是維吾爾族住院心力衰竭患者全因死亡的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表3）；多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，收縮壓、SUA、TBiL、Alb是維吾爾族住院心力衰竭患者全因死亡的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

2.5 心血管死亡影響因素分析 將心率（賦值：實(shí)測(cè)值）、收縮壓（賦值：實(shí)測(cè)值）、舒張壓（賦值：實(shí)測(cè)值）、NYHA分級(jí)（賦值：Ⅱ級(jí)=1，Ⅲ級(jí)=2，Ⅳ級(jí)=3）、WBC（賦值：實(shí)測(cè)值）、CRP（賦值：實(shí)測(cè)值）、BUN（賦值：實(shí)測(cè)值）、SUA（賦值：實(shí)測(cè)值）、FPG（賦值：實(shí)測(cè)值）、TBiL（賦值：實(shí)測(cè)值）、Alb（賦值：實(shí)測(cè)值）作為自變量，將心血管死亡（未發(fā)生=0，發(fā)生=1）作為因變量進(jìn)行單因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，收縮壓、舒張壓、CRP、BUN、SUA、TBiL是維吾爾族住院心力衰竭患者心血管死亡的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表5）；多因量Cox回歸分析結(jié)果顯示，收縮壓、SUA、TBiL是維吾爾族住院心力衰竭患者心血管死亡的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表6）。

3 討論

國(guó)外研究報(bào)道，急性失代償性心力衰竭患者血清TBiL水平升高者所占比例較高，為30%～70%［3］。于勝波等［5］通過(guò)調(diào)查湖北地區(qū)16 681例心力衰竭患者發(fā)現(xiàn)，TBiL升高者所占比例約為19.37%。本研究結(jié)果顯示，維吾爾族住院心力衰竭患者TBiL水平升高者所占比例約為48.67%（146/300），提示TBiL水平升高可能是心力衰竭患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。既往研究結(jié)果表明，大多數(shù)心力衰竭患者TBiL水平升高是一過(guò)性的，經(jīng)抗心力衰竭治療后1周內(nèi)肝功能損傷指標(biāo)可恢復(fù)正常［12］，筆者推測(cè)TBiL水平可能反映心力衰竭嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，升高組患者心率快于正常組，收縮壓和舒張壓低于對(duì)照組，NYHA分級(jí)劣于正常組，入院時(shí)使用利尿劑和ACEI/ARB者所占比例高于正常組，提示TBiL水平升高的心力衰竭患者病情較嚴(yán)重。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較Table 2 Comparison of laboratory examination results between the two groups

圖1 兩組患者全因死亡的Kaplan-Meier生存曲線比較Figure 1 Comparison of Kaplan-Meier survivorship curve for all-cause mortality between the two groups

圖2 兩組患者心血管死亡的Kaplan-Meier生存曲線比較Figure 2 Comparison of Kaplan-Meier survivorship curve for cardiovascular mortality between the two groups

表3 維吾爾族住院心力衰竭患者全因死亡影響因素的單因素Cox回歸分析Table 3 Univariate Cox regression analysis on influencing factors of allcause mortality in Uygur inpatients with heart failure

CHINTANABOINA等［2］研究結(jié)果顯示，急性失代償性心力衰竭伴TBiL水平升高患者2年預(yù)后較差，再入院率較高。SHINAGAWA等［3］研究結(jié)果顯示，急性失代償性心力衰竭伴TBiL水平升高患者5年預(yù)后較差。ALLEN等［4］研究結(jié)果顯示，TBiL水平與心力衰竭患者發(fā)病率和病死率獨(dú)立相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，隨訪1年，升高組患者全因死亡和心血管死亡的Kaplan-Meier生存曲線均劣于正常組，且TBiL是維吾爾族住院心力衰竭患者全因死亡和心血管死亡的獨(dú)立影響因素，提示入院時(shí)TBiL水平升高的維吾爾族住院心力衰竭患者預(yù)后較差，且入院時(shí)TBiL水平是患者短期預(yù)后的獨(dú)立影響因素。結(jié)合既往文獻(xiàn)分析心力衰竭患者肝功能損傷的可能發(fā)生機(jī)制如下：（1）心力衰竭患者心輸出量降低導(dǎo)致收縮壓、舒張壓下降，肝臟有效灌注量減少，肝細(xì)胞缺血、缺氧而導(dǎo)致肝功能損傷；（2）心力衰竭患者中心靜脈壓升高可導(dǎo)致膽道阻塞，引起肝細(xì)胞萎縮及外周水腫，進(jìn)而促發(fā)低氧性肝細(xì)胞損傷［13-14］。

表4 維吾爾族住院心力衰竭患者全因死亡影響因素的多因素Cox回歸分析Table 4 Multivariate Cox regression analysis on influencing factors of allcause mortality in Uygur inpatients with heart failure

表5 維吾爾族住院心力衰竭患者心血管死亡影響因素的單因素Cox回歸分析Table 5 Univariate Cox regression analysis on influencing factors of cardiovascular mortality in Uygur inpatients with heart failure

表6 維吾爾族住院心力衰竭患者心血管死亡影響因素的多因素Cox回歸分析Table 6 Multivariate Cox regression analysis on influencing factors of cardiovascular mortality in Uygur inpatients with heart failure

綜上所述，入院時(shí)TBiL水平升高的維吾爾族住院心力衰竭患者病情較嚴(yán)重、預(yù)后較差，且入院時(shí)TBiL水平是患者短期預(yù)后的獨(dú)立影響因素。FAN等［15］研究結(jié)果顯示，及早干預(yù)癥狀性心力衰竭患者死亡的危險(xiǎn)因素能有效降低心血管事件發(fā)生率。因此，有效降低TBiL水平對(duì)改善維吾爾族住院心力衰竭患者預(yù)后具有重要作用。

作者貢獻(xiàn)：阿地力江·托呼提、李國(guó)慶、姚娟進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析；阿地力江·托呼提、尼加提·海熱拉進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結(jié)果分析與解釋，負(fù)責(zé)論文的修訂；阿地力江·托呼提負(fù)責(zé)撰寫論文；阿地力江·托呼提、姚娟負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；阿地力江·托呼提、尼加提·海熱拉、姚娟對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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