王志遠(yuǎn)，馬建兵，肖 林，王 曦，卿 忠，趙光輝

西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院(西安710054)

骨質(zhì)疏松癥是以骨微結(jié)構(gòu)病理變化及骨量減少為特征一種全身性骨質(zhì)代謝性疾病[1]，而在老年人群中，因骨質(zhì)疏松癥引起膝關(guān)節(jié)退行性疾病的人數(shù)逐年升高。目前，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)已經(jīng)成為治療中老年晚期骨性關(guān)節(jié)炎(OA)有效的方法，可以達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，改善膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，提高患者生活質(zhì)量的效果[2-3]。要想獲得上述效果，一方面需要手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)，保證關(guān)節(jié)假體安放在合適的位置，另一方面需要患者能遵醫(yī)囑早期進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，而后者更為重要[4]。鎮(zhèn)痛對于早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)至關(guān)重要。降鈣素作為多肽激素通過抑制破骨細(xì)胞活性，在抑制骨吸收的同時(shí)還有良好的鎮(zhèn)痛作用[5-6]。而作為環(huán)氧化酶(COX)-2抑制劑，依托考昔具有良好的鎮(zhèn)痛作用，胃腸道副作用小。本研究旨在探討TKA圍手術(shù)期，依降鈣素聯(lián)合依托考昔鎮(zhèn)痛的效果及對骨代謝的影響。

資料與方法

1 一般資料 收集2016年3月至 2017年3月我科診治的OA合并骨質(zhì)疏松癥的老年患者90例，均行TKA手術(shù)治療，患者平均年齡66.8歲，平均體重68.5 kg。按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，依降鈣素組(A組)、依托考昔組(B組)和依降鈣素+依托考昔聯(lián)合組(C組)各30例；三組患者的性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及骨密度比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松癥患者(WTO)；女性(絕經(jīng))>55歲；男性>65歲[6]。②X線及查體診斷的晚期OA患者，具有行單側(cè)TKA手術(shù)指征。③患者同意應(yīng)用依降鈣素及依托考昔作為術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前1周服用其它鎮(zhèn)痛藥物；②骨代謝相關(guān)疾病史；③胃潰瘍病史；④凝血功能障礙；⑤呼吸系統(tǒng)疾病(嚴(yán)重)；⑥曾行骨質(zhì)疏松治療或服用鈣劑；⑦類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他膝關(guān)節(jié)疾病。

2 手術(shù)方法 均在全麻下行髕前正中切口髕旁經(jīng)典入路(股四頭肌鍵內(nèi)側(cè)入路)。假體均采用后穩(wěn)定型假體(PS)，骨水泥固定。手術(shù)由同一治療小組完成。

3 給藥方法 A組：術(shù)前3 d開始肌肉注射依降鈣素(斯迪諾，山東綠葉制藥有限公司，H20040338，1 ml: 10 U)20 U/次，1次/周，連續(xù)用藥2周；同時(shí)口服鈣爾奇D(1.5 g碳酸鈣，含600 mg元素鈣，3125 U維生素D；江蘇惠氏制藥有限公司，H10950029 )1片/d。B組：術(shù)后6 h開始服用依托考昔(美國Merck Sharp Dohme Corp)60 mg/次，餐后服用，2次/d，連續(xù)1周以上。C組：采用兩組的混合用藥方法。

4 觀察指標(biāo) ①鎮(zhèn)痛效果評估：應(yīng)用 1～10 級線性視覺模擬尺評分法(VAS)[7]，記錄術(shù)后第1、3、5天的靜息(RVAS)、主動(dòng)(IVAS) 和持續(xù)被動(dòng)(PVAS) 功能訓(xùn)練時(shí)的疼痛評分。②檢測治療前、后的骨密度值、骨鈣素、骨堿性磷酸酶及用藥不良反應(yīng)(1周)。

結(jié) 果

1 三組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 見表1。A組和B組患者第1、3、5天的RVAS、IVAS及PVAS評分均高于C組(P<0. 05)。

2 三組治療前后骨代謝指標(biāo)比較 見表 2。B組患者的骨密度、骨鈣素及血清堿性磷酸酶的水平低于A組和C組(P<0.05)。

表1 三組患者術(shù)后第 1、3、5 天 VAS 疼痛評分比較分)

注：與A組、B組比較，*P<0.05

表2 三組治療前后骨代謝指標(biāo)比較

注：與B組治療后比較，*P<0.05

3 不良反應(yīng) C組中輕度惡心嘔吐2例，均在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)，未給予特殊處置，自行好轉(zhuǎn)。A組中出現(xiàn)胃疼、反酸1例，靜脈點(diǎn)滴奧美拉唑注射液好轉(zhuǎn)。B組未出現(xiàn)類似不良反應(yīng)。三組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.546，P=0.770)。

討 論

TKA成為膝關(guān)節(jié)終末期病變導(dǎo)致疼痛及功能喪失的有效治療手段，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉有利于患者肌肉和關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)囊攣縮及關(guān)節(jié)黏連，早日出院康復(fù)。但幾乎所有患者行TKA手術(shù)后出現(xiàn)急性期疼痛，合并骨質(zhì)疏松性骨痛，痛上加痛，對患者的心理及生理產(chǎn)生極大的影響，從而制約患者術(shù)后早期功能訓(xùn)練和康復(fù)[8]。

降鈣素作為一種甲狀腺分泌的多肽物質(zhì)，具有調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣、磷的代謝及重要的骨代謝的作用，抑制破骨細(xì)胞活性及數(shù)量，骨吸收減少，提高骨量。還可通過破骨細(xì)胞膜受體提高破骨細(xì)胞活性，從而減少骨質(zhì)吸收，可通過激活成骨細(xì)胞而促進(jìn)骨骼形成。另外，降鈣素能夠維持骨小梁，是目前治療骨質(zhì)疏松的常用藥物之一[9]。

降鈣素的藥物鎮(zhèn)痛作用機(jī)制為: 提高內(nèi)啡肽與阿片類受體的結(jié)合量，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)發(fā)現(xiàn)降鈣素能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)元中的鈣離子濃度，痛閾值提高，降低血栓素和前列腺素合成，分泌腎上腺素，發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用[10]。術(shù)后應(yīng)用非甾體類藥物—阿片類易引起消化道反應(yīng)，而單獨(dú)運(yùn)用降鈣素又不能有效的緩解患者的疼痛，在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)，依托考昔對于術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果較好，且作用快，能夠選擇性抑制外周與中樞中的(COX)-2表達(dá)，降低合成前列腺，提高痛閾，降低副作用提高安全性[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于依降鈣素組和依托考昔組，其相關(guān)機(jī)制可能為：①介導(dǎo)內(nèi)啡肽抑制神經(jīng)呔類的釋放量，激活內(nèi)源性阿片系統(tǒng)，而發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用；②結(jié)合破骨細(xì)胞上特定的受體[12]，成骨細(xì)胞激活，抑制溶骨，對疏松性骨折的止痛及固鈣作用明顯；③阻止Ca2+進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞，降低胞內(nèi)Ca2+水平的作用，從而影響中樞鎮(zhèn)痛作用的強(qiáng)弱，發(fā)揮類嗎啡樣鎮(zhèn)痛機(jī)制[13-14]；④依托考昔抑制外周消除炎癥因子，減少前列腺素合成，同時(shí)抑制中樞COX-2的表達(dá)，減少痛覺超敏，提高痛閾值。

綜上所述，骨質(zhì)疏松癥老年患者在TKA圍手術(shù)期應(yīng)用依降鈣素進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果良好，聯(lián)合依托考昔鎮(zhèn)痛效果更佳，減少耐藥及阿片類藥物的使用，可作為老年骨質(zhì)疏松癥患者TKA術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛方法。

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