劉 瑤，張 娟

陜西省漢中市三二〇一醫(yī)院麻醉科(漢中723000)

剖宮產(chǎn)手術(shù)是產(chǎn)科醫(yī)生處理高危妊娠的常用方法，它要求麻醉起效迅速，效果確切并保障母嬰的安全。腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快、鎮(zhèn)痛完善、肌松滿意等優(yōu)點(diǎn)，但其缺點(diǎn)是對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響大。布比卡因是腰麻的常用藥物，臨床上對(duì)其應(yīng)用劑量的研究很多，但對(duì)其濃度研究較少，本研究旨在觀察相同劑量不同濃度等比重布比卡因在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用，以確定腰麻液合適的布比卡因濃度。

對(duì)象與方法

1 對(duì) 象 選擇本院2016 年1-12月?lián)衿谛凶訉m下段剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦100 例，年齡21～36 歲，ASA I～I(xiàn)I級(jí)，患者一般情況良好，心肺功能正常。無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史及椎管內(nèi)麻醉禁忌證。手術(shù)均取縱切口。隨機(jī)分為兩組，高濃度組(H組)，低濃度組(L組)，各50例。所有產(chǎn)婦均簽署麻醉知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 麻醉方法 產(chǎn)婦入室后連接監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測(cè)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SPO2)。開(kāi)放上肢靜脈通路，麻醉前20 min輸入500 ml乳酸鈉林格式溶液。產(chǎn)婦左側(cè)臥位，以L3～4椎間隙為穿刺點(diǎn)，見(jiàn)腦脊液回抽流暢，用腦脊液稀釋已抽取布比卡因原液1 ml，L組稀釋至3 ml，H組稀釋至1.5 ml，以0.25 ml/s勻速向頭端推注。注射完畢后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管。操作完成后產(chǎn)婦改為平臥位，同時(shí)將手術(shù)床左傾30°，預(yù)防仰臥位低血壓的發(fā)生，測(cè)定并調(diào)整麻醉平面。術(shù)中當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛、肌肉緊張時(shí)，根據(jù)情況硬膜外給予0.5%羅哌卡因5～10 ml。術(shù)中患者出現(xiàn)低血壓或心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，根據(jù)情況給予靜脈注射麻黃堿10～20 mg 或阿托品0.25～0.5 mg。麻醉過(guò)程均由同一個(gè)醫(yī)生完成，采用雙盲法，產(chǎn)婦和評(píng)估麻醉效果的助手均對(duì)分組和藥物劑量不知情。

3 觀察指標(biāo) ①觀察產(chǎn)婦麻醉前(T0)，麻醉后5 min(T1)、胎兒娩出(T2)、手術(shù)開(kāi)始后30 min(T3)，手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)各個(gè)時(shí)點(diǎn)MAP和HR的變化。②觀察記錄麻醉起效時(shí)間(從給藥至麻醉平面達(dá)到T10的時(shí)間)、痛覺(jué)恢復(fù)時(shí)間(給藥結(jié)束后到再次出現(xiàn)痛覺(jué)的時(shí)間)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(蛛網(wǎng)膜下腔給藥至Bromage評(píng)分=1分的時(shí)間)和運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間(Bromage評(píng)分=1分的時(shí)間至Bromage評(píng)分=0分的時(shí)間)。運(yùn)動(dòng)阻滯程度采用改良Bromage評(píng)分。0分為無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯；1分為不能屈髖；2分為不能屈膝；3分為不能彎踝關(guān)節(jié)。手術(shù)均由同一組產(chǎn)科醫(yī)生操作，由主刀醫(yī)生評(píng)價(jià)取胎前肌松情況，分為滿意、一般和欠佳三個(gè)等級(jí)。③記錄新生兒娩出1、5 min的Apgar評(píng)分、硬膜外羅哌卡因的用量、麻黃堿用量、不良反應(yīng)的發(fā)生情況：包括低血壓(MAP下降超過(guò)基礎(chǔ)值20%則視為低血壓)、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、術(shù)后下肢感覺(jué)異常及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

結(jié) 果

1 兩組患者一般資料比較 見(jiàn)表1。兩組患者年齡、身高、體重、懷孕天數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者M(jìn)AP、HR的比較

注：與T0組相比，*P<0.05；與H組相比，△P<0.05

與T0時(shí)點(diǎn)比較，兩組 T1時(shí)點(diǎn)MAP下降(P<0.05)，T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，H組T1時(shí)點(diǎn)MAP較L組同時(shí)點(diǎn)MAP降低(P<0.05)。與T0時(shí)點(diǎn)比較，兩組T1時(shí)點(diǎn)HR增高(P<0.05)，T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。H組T1時(shí)點(diǎn)HR較L組同時(shí)點(diǎn)HR升高(P<0.05)。

3 兩組患者感覺(jué)阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯比較 見(jiàn)表3。與H組比較，L組麻醉起效時(shí)間短(P<0.05)，痛覺(jué)恢復(fù)時(shí)間短(P<0.05)，運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間長(zhǎng)(P<0.05)，運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)(P<0.05)。

4 兩組患者羅哌卡因、麻黃堿用量及新生兒Apgar評(píng)分比較 見(jiàn)表4。兩組新生兒出生1、5 min Apgar比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，L組羅哌卡因的用量高于H組(P<0.05)，L組麻黃堿的用量低于H組(P<0.05)。

5 兩組患者肌松程度及并發(fā)癥比較 見(jiàn)表5。兩組滿意率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，L組較H組欠佳例數(shù)減少(P<0.05)，兩組不良反應(yīng)總體發(fā)生情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)參數(shù)比較

注：與H組相比，*P<0.05

表4 兩組患者羅哌卡因、麻黃堿用量及新生兒Apgar評(píng)分比較

注：與H組相比，*P<0.05

表5 兩組患者肌松程度及并發(fā)癥比較(例)

注：與H組相比，*P<0.05

討 論

剖宮產(chǎn)手術(shù)是產(chǎn)科醫(yī)生處理高危妊娠的常用方法，它要求麻醉起效迅速，效果確切并保障母嬰的安全。腰麻重比重液與等比重液相比具有起效快，到達(dá)最高阻滯平面后相對(duì)穩(wěn)定，有效感覺(jué)平面持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的諸多特點(diǎn)[1-2]，但是重比重液對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較大，低血壓的發(fā)生率增加[3-4]。布比卡因是腰麻的常用藥物，以往對(duì)布比卡因的用量試驗(yàn)研究較多，結(jié)果顯示布比卡因產(chǎn)科麻醉的最佳推薦劑量為6～8 mg[5-6]，但對(duì)其應(yīng)用濃度研究較少，本研究選定布比卡因的劑量為7.5 mg，旨在觀察相同劑量不同濃度等比重布比卡因在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用，以確定腰麻液布比卡因的適合濃度。

兩組患者的MAP、HR在T1時(shí)點(diǎn)較T0時(shí)點(diǎn)都有所改變(P<0.05)，但相同時(shí)點(diǎn)的數(shù)值變化程度H組較L組明顯(P<0.05)。MAP的下降的原因是由于腰麻過(guò)程中，交感神經(jīng)阻滯使得外周循環(huán)阻力下降，血液大量聚集在外周血管內(nèi)，進(jìn)而使得回心血量減少，心排血量下降而導(dǎo)致低血壓，低血壓又使HR反射性的增快，同時(shí)低血壓也會(huì)引起惡心、嘔吐情況的增加，L組惡心嘔吐的率低于H組(P<0.05)。兩組同時(shí)點(diǎn)的比較顯示L組的麻醉效果更平穩(wěn)，所以L組麻黃堿的用量低于H組(P<0.05)。兩組新生兒出生1、5 min Apgar比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。L組麻醉起效時(shí)間比H組短(P<0.05)，可能原因是L組的麻藥容量較H組大，以往研究顯示：等比重液擴(kuò)散受體位影響比較小，主要與其注藥的方向、速度及容量相關(guān)[7-10]，與本研究結(jié)果相符。L組痛覺(jué)恢復(fù)時(shí)間較H組短(P<0.05)，說(shuō)明腰麻藥物的代謝和濃度是相關(guān)的，低濃度的痛覺(jué)恢復(fù)快，所以L組羅哌卡因的用量較H組增多(P<0.05)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)比感覺(jué)神經(jīng)對(duì)局麻藥濃度的變化更為敏感，所以降低布比卡因濃度一定程度也會(huì)使其運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間縮短，恰好與本研究結(jié)果相符，L組較H組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間延長(zhǎng)(P<0.05)，運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間縮短(P<0.05)。布比卡因的最低有效濃度應(yīng)達(dá)到鎮(zhèn)痛完善，同時(shí)又能使患者肌肉松馳程度和持續(xù)時(shí)間滿足手術(shù)需要，研究發(fā)現(xiàn)，兩組肌松滿意率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但H組欠佳比率較L組明顯增多(P<0.05)，可能與H組麻醉范圍廣，可以滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉平面相關(guān)。H組有4例產(chǎn)婦出現(xiàn)下肢感覺(jué)異常，L組有1例產(chǎn)婦出現(xiàn)下肢感覺(jué)異常，可能局麻藥局部聚集有關(guān)，也可能由于布比卡因濃度過(guò)高使得運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)，也可能與硬膜外導(dǎo)管位置偏移有關(guān)，拔出硬膜外導(dǎo)管后第2天緩解，逐漸恢復(fù)正常。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用0.25%等比重布比卡因7.5 mg 腰麻液麻醉效果好，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間短，低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、術(shù)后下肢感覺(jué)異常等神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率低，可以避免由于布比卡因濃度過(guò)高所造成的運(yùn)動(dòng)功能消退減慢，是臨床上值得推薦的最佳劑量。

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