張梅山

青海省海西州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(海西817000)

子癇前期(Preeclampsia，PE)是指懷孕前血壓正常的孕婦在妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿[1]。臨床流行病學(xué)研究顯示，子癇前期發(fā)病率在所有妊娠中約占2.3%～7.6%[2]，是臨床嚴(yán)重威脅母嬰健康的妊娠期特有疾病。臨床研究顯示病理變化主要為全身小動(dòng)脈痙攣、血液濃縮、血液高凝等，會(huì)增加母嬰并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及母嬰生命安全。目前，子癇前期的發(fā)病原因及確切機(jī)制尚不完全明確，無(wú)有效的預(yù)防方法，部分患者出現(xiàn)高血壓和蛋白尿時(shí)，已發(fā)展為重度。因此，子癇前期的早期篩查、診斷和治療對(duì)母嬰預(yù)后具有重要意義。由于子癇前期缺乏有效的早期預(yù)測(cè)手段，因而往往在患者出現(xiàn)臨床癥狀后才開(kāi)始進(jìn)行治療，從而增加了孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)。故，探尋子癇前期早期診斷方法是近年來(lái)子癇前期研究的熱點(diǎn)[3-4]。已有文獻(xiàn)報(bào)道，子癇前期患者血清多種妊娠相關(guān)因子呈現(xiàn)差異表達(dá)，如血漿蛋白(PAPP-A)、甲胎蛋白(AFP)、游離雌三醇(uE3)及人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)等[5]，這些差異表達(dá)的血清蛋白因子為早期預(yù)測(cè)子癇前期提供了可行性。本研究采用病例對(duì)照研究的方法，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)子癇前期患者及正常孕產(chǎn)婦血清PAPP-A、AFP及uE3水平，根據(jù)貝葉斯定理計(jì)算聯(lián)合檢測(cè)上述指標(biāo)預(yù)測(cè)子癇前期的臨床價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年2月至2017年2月我院收治的子癇前期患者38例(輕度子癇前期21例，重度17例)同期正常妊娠者40例作為研究對(duì)象。正常妊娠組年齡24～33歲，平均年齡(27.6±6.4)歲，平均孕周(39.1±1.2)周，平均新生兒體重(3.4±0.4)kg；子癇前期組年齡25～34歲，平均年齡(28.9±5.1)歲，平均孕周(39.2±1.1)周，平均新生兒體重(3.3±0.3) kg。診斷標(biāo)準(zhǔn)：子癇前期的診斷參考《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版為標(biāo)準(zhǔn)：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg伴蛋白尿≥0.3 g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥(+)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡24～34歲；所有患者均簽署知情同意書(shū)，且該實(shí)驗(yàn)方法經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 實(shí)驗(yàn)方法

2.1 儀器與設(shè)備：全自動(dòng)生化分析儀(購(gòu)自美國(guó)貝克庫(kù)爾特公司)，全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(購(gòu)自美國(guó)雅培公司)；臺(tái)式低速離心機(jī)(購(gòu)自北京白洋離心機(jī)有限責(zé)任公司)血清PAPP-A、AFP及uE3酶聯(lián)免疫吸附試劑盒(購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司)。

2.2 血清PAPP-A、AFP及uE3檢測(cè)：兩組人群于孕20周清晨空腹抽取外周肘靜脈血5 ml，靜置，1000 r/min離心10 min后分離血清，分裝入高壓處理后的1.5 ml EP管后置于-70℃冰箱保存以備批量待檢。采用ELISA方法檢測(cè)血清中血清PAPP-A、AFP及uE3蛋白濃度，檢測(cè)方法根據(jù)試劑盒操作說(shuō)明進(jìn)行。

結(jié) 果

1 子癇前期患者與對(duì)照組孕產(chǎn)婦血清學(xué)指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表1，圖1。重度子癇前期、輕度子癇前期患者及健康對(duì)照組孕產(chǎn)婦血清PAPP-A、AFP及uE3水平見(jiàn)表1，對(duì)照組上述指標(biāo)顯著高于子癇前期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且輕度子癇前期組顯著高于重度子癇前期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 子癇前期患者與對(duì)照組孕產(chǎn)婦血清學(xué)指標(biāo)水平比較

注：與重度及輕度子癇前期比較，*P<0.05;與重度子癇前期比較，#P<0.05

A:PAPP-A水平比較; B:AFP水平比較; C:uE3水平比較 圖1 子癇前期患者與對(duì)照組孕產(chǎn)婦血清PAPP-A、AFP及uE3比較

2 聯(lián)合檢查預(yù)測(cè)子癇前期價(jià)值 見(jiàn)圖2。分別以血清PAPP-A、AFP、uE3及三者聯(lián)合為參考指標(biāo)診斷子癇前期的敏感性分別為67.3%，62.7%，60.8%和73.6%，特異性分別為66.1%，，63.2 %，60.0%及70.6%。診斷的ROC曲線下面積分別為0.75，0.72，0.70及0.81，

討 論

子癇前期是臨床上較為常見(jiàn)的一類(lèi)產(chǎn)科并發(fā)癥，該并發(fā)癥所引起的孕產(chǎn)婦死亡在所有孕產(chǎn)婦死亡的直接原因中居第三位[6]。其主要表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫等多器官功能紊亂，同時(shí)還常導(dǎo)致胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)等一系列不良預(yù)后。子癇前期臨床表現(xiàn)多變，病理復(fù)雜，臨床除過(guò)終止妊娠，無(wú)有效的治療方法[7]。目前對(duì)于子癇前期的發(fā)病機(jī)制及高危人群并不十分清楚，因而缺乏有效的子癇前期預(yù)測(cè)指標(biāo)及預(yù)測(cè)模型。

圖2 聯(lián)合檢查預(yù)測(cè)子癇前期價(jià)值的ROC曲線

研究表明子癇前期主要分為兩個(gè)階段，胎盤(pán)形成異常：滋養(yǎng)層細(xì)胞侵襲性明顯下降，致使子宮內(nèi)膜浸潤(rùn)不足，出現(xiàn)胎盤(pán)絨毛淺著床，引起子宮螺旋動(dòng)脈的廣泛重塑障礙，進(jìn)一步出現(xiàn)胎盤(pán)缺氧、缺血。胎盤(pán)功能異常分泌的因子進(jìn)入母體血液循環(huán)會(huì)發(fā)生廣泛的血管內(nèi)皮損傷[8]。臨床癥狀的出現(xiàn)：孕婦全身血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛損傷，造成多系統(tǒng)器官出現(xiàn)不同程度損傷，且伴隨蛋白尿、高血壓等子癇前期癥狀[9]。因此，分析孕婦血清中相關(guān)指標(biāo)與子癇前期的發(fā)生關(guān)系，可更好地預(yù)測(cè)子癇前期的發(fā)生狀況。

近年來(lái)的研究顯示[10-11]，在子癇前期患者血清中某些細(xì)胞蛋白因子呈現(xiàn)表達(dá)水平降低，同時(shí)其降低程度與子癇前期嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，提示其可能在子癇前期的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用，并有可能成為預(yù)測(cè)子癇前期的血清學(xué)標(biāo)志物。這些血清因此包括血漿蛋白(PAPP-A)、甲胎蛋白(AFP)、游離雌三醇(uE3)、人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)及核轉(zhuǎn)錄因子(NF-B)等。顧瑋等人[5]采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)了66例子癇前期患者血清中的β-HCG、uE3和AFP水平，結(jié)果顯示子癇前期患者血清中β-HCG、uE3和AFP與正常孕產(chǎn)婦相比明顯降低。Spradley等人[6]研究也顯示子癇前期患者血清中β-HCG、uE3顯著低于正常產(chǎn)婦，并可作為預(yù)測(cè)子癇前期的參考指標(biāo)。但上述指標(biāo)單獨(dú)作為預(yù)測(cè)子癇前期的血清學(xué)標(biāo)志物應(yīng)用價(jià)值有限，單獨(dú)檢測(cè)預(yù)測(cè)子癇前期的敏感性和特異性均較低。因此，將上述指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)后采用數(shù)學(xué)模型進(jìn)行合并，有望提高預(yù)測(cè)子癇前期的應(yīng)用價(jià)值。

在本研究中，我們采用酶聯(lián)免疫吸附法分別檢測(cè)了輕度子癇前期、重度子癇前期患者及正常孕產(chǎn)婦血清中血漿蛋白(PAPP-A)、甲胎蛋白(AFP)及游離雌三醇(uE3)的水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)照組血清PAPP-A、AFP及uE3蛋白水平著高于子癇前期組(P<0.05)；且輕度子癇前期組顯著高于重度子癇前期組(P<0.05)；研究說(shuō)明，上述指標(biāo)可以作為預(yù)測(cè)子癇前期的標(biāo)志物，同時(shí)由于其在輕度及重度子癇患者血清中同樣存在差異，因而也可以通過(guò)檢查血清中上述指標(biāo)的水平對(duì)子癇前期嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。在本研究中，我們根據(jù)貝葉斯定理，分別以血清PAPP-A、AFP、uE3及三者聯(lián)合為參考指標(biāo)，預(yù)測(cè)子癇前期的敏感性和特異性。研究結(jié)認(rèn)為，聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)價(jià)值顯著高于單一檢測(cè)。因此，我們認(rèn)為，子癇前期患者血清PAPP-A、AFP及uE3表達(dá)水平明顯降低，可作為預(yù)測(cè)子癇前期的血清學(xué)標(biāo)志物。

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