朱 媛，田冰玉

西安市第四醫(yī)院眼科(西安710004)

上瞼下垂屬眼科常見病，指上瞼肌和Muller平滑肌功能不全或喪失引起的上瞼呈部分或全部下垂。臨床根據(jù)上瞼提肌肌力的不同可分為輕度、中度、重度。輕度患者對視力無明顯影響，但會影響其外貌。中、重度患者上瞼肌會部分或全部遮蓋瞳孔，對患者的視力影響較大。傳統(tǒng)治療上瞼下垂通過借助額肌力量手術，但術后難以避免并發(fā)癥的發(fā)生，術后效果難以滿足患者期望。研究表明，提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術治療上瞼下垂可取得滿意的療效，但臨床仍存在爭議[1]。為此，我們對40例患者展開研究，旨在探討提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術治療中重度上瞼下垂的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 中重度上瞼下垂患者40例，共46眼。其中男19例，16例單眼，3例雙眼，共計22眼；女21例，18例單眼，3例雙眼，共計24眼。年齡7～39歲，平均年齡(23.0±3.5)歲；重度17例，中度23例；患者均有上瞼肌力存在，上瞼肌力在1～4 mm之間者15例，肌力5～6 mm者25例。Bell征象呈陽性。40例患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組20例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯烤橥?，并簽署知情同意書。

2 手術方法 術前準備：協(xié)助患者完善所有術前檢查，如瞼裂高度、額肌功能、上直肌功能、提上瞼肌功能，根據(jù)檢查結果對患者上瞼肌縮量和瞼板切除量進行評估，觀察患者是否存在Bell和Horner征象。觀察組手術方法：清潔手術部位，常規(guī)消毒，使用1%利多卡因和0.1%鹽酸腎上腺素進行局部麻醉，麻醉成功后，切開皮膚，鈍性分離皮下組織，銳性分離眼輪匝肌，切除瞼板前的眼輪匝肌使瞼板前提上瞼肌腱膜充分顯露于術野，向下方牽引眼瞼，于腱膜前與腱膜間隙中可見凹溝，沿此方向分離眶隔后壁上方，使節(jié)制韌帶得到充分顯露，將其松解。讓患者進行睜眼運動，觀察上瞼肌肌力情況。置入護瞼板，橫向剪開提上瞼肌腱膜，然后將瞼結膜和瞼板全層橫向剪開，根據(jù)瞼板寬度切除2～4 mm瞼板，將與瞼板寬度一致的瞼結膜一起切除，切除量應按照瞼板總寬度的50%為宜。避免發(fā)生瞼內翻。提起上緣切口，并采用麻醉藥水分離腱膜和結膜，分離出滿足術前評估去除提上瞼肌的長度，然后保證Muller肌的完整。必要時可將一部分瞼結膜去除，避免患者術后出現(xiàn)瞼結膜脫垂并發(fā)癥，并采用絲線對瞼結膜和瞼板進行間斷縫合。縫合過程中，盡可能不穿透結膜面。當提上瞼肌游離滿意后，測試提上瞼肌肌力?？蓪⒖舾魞榷嘤嗟闹救コ?，然后將其向下牽引，采用 3-0絲線縫合，縫合方式為三點縫合。將縫線固定在患者上瞼1/3處，并打活結，觀察眼瞼的高度和弧度。讓患者睜眼，以上瞼緣遮蓋角膜上緣1 mm為最佳位置，閉眼，眼裂閉合不全<5 mm，則表示高度滿意，進行下一步調整，去除多余的眼瞼肌，采用8-0絲線縫合，采用重瞼法縫合，縫合過程中穿透瞼板。若患者為單眼病變，則實施常規(guī)重瞼成形術，必要時，可在對側行提上瞼肌腱膜折疊。術后1周可拆線。對照組：給予對照組患者行額肌瓣懸吊術治療[2]。

3 療效標準 ①于患者拆線后1個月評價近期治療效果，根據(jù)上瞼緣弧度形態(tài)、重瞼皺襞、上瞼緣位置、瞼裂閉合度等情況綜合評價療效，評價標準見表1。②隨訪1年觀察患者遠期并發(fā)癥：包括眼瞼閉合不全、瞼內外翻或成角、上瞼緣弧度形態(tài)不佳、穹隆結膜脫垂等。

表1 近期治療效果評價標準

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件分析，計數(shù)資料采用百分比描述，χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組近期臨床療效比較 見表2。觀察組近期臨床治療效果明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組近期臨床療效比較 [例(%)]

2 兩組并發(fā)癥比較 見表3。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率20%明顯低于對照組的60%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組并發(fā)癥比較[例(%)]

討 論

中重度上瞼下垂屬眼科常見病，患病后，主要表現(xiàn)為瞳孔部分或全部被上眼瞼遮蓋，引起剝奪性弱視，一般來說，輕度的上瞼下垂并不影響視力，只會對患者的外貌造成一定影響，而中重度上瞼下垂則會影響患者視力，對患者的日常生活、工作、學習均有嚴重影響。

中重度上瞼下垂患者大多是以額肌收縮過度或仰頭視物來緩解上瞼下垂對視軸的影響，長此以往，患者額部皺紋開始增多，眉毛上抬，從而養(yǎng)成了仰頭視物的習慣，不僅會影響外觀，還會導致頸椎畸形和兒童弱視，盡早采取手術治療具有重要臨床意義[3-4]。糾正上瞼下垂的目的在于將下垂的上瞼恢復至原來的位置，使瞼裂高度有所提高，消除對視軸的影響，避免弱視發(fā)生，既要幫助患者恢復其功能，又要滿足患者的美容需求。

目前，治療上瞼下垂的手術方法較多，臨床上最常用的有增強/縮短提上瞼肌、借用額肌力量、借用上直肌力量三種。根據(jù)人體局部解剖角度及生理結構來看，借用額肌力量進行手術，不會受上瞼肌功能的限制，但術后易出現(xiàn)眼瞼遲滯現(xiàn)象，進而出現(xiàn)瞼球分離、眼瞼內外翻、倒睫、暴露性角膜炎等并發(fā)癥，其治療效果并不理想[5]。借助上直肌力量進行手術，術后，患者無瞬目，患者上直肌的負擔大，術后易出現(xiàn)復視或斜視等并發(fā)癥，因此，限制了該手術在臨床上的應用。目前，提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術在臨床上的應用較廣泛，且更符合人體眼部解剖結構[6]。本研究結果表明，觀察組患者上瞼緣恢復至正常位置，雙重瞼的外形和弧度較自然，滿足患者需求，且并未出現(xiàn)復發(fā)及暴露性角膜炎現(xiàn)象，也未出現(xiàn)上瞼遲滯和瞼內外翻畸形等情況，與對照組比較，有顯著的統(tǒng)計學差異，證實了提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術治療上瞼下垂的療效。

根據(jù)以往臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，手術方式需要根據(jù)患者肌力強弱進行選擇，若患者上瞼提肌肌力情況較好，則可實施上瞼提肌縮短或瞼板部分切除術治療，其原理是增加患者上瞼提肌力量，從而糾正患者上瞼下垂現(xiàn)象?；颊呱喜€提肌縮短量需要根據(jù)提上瞼肌肌力強弱來確定，而并非與垂量有關。若患者肌力<4 mm，說明縮短量大，術后可能出現(xiàn)瞼裂閉合不全，上瞼遲滯，遠期療效不盡如人意。中重度患者若采用額肌筋膜瓣和額肌懸吊法進行治療，由于患者上瞼處于垂直方向，與正常的生理結構沖突，術中出血量較大，術后可能會損傷患者面部神經(jīng)額支。額肌筋膜瓣法，由于肌瓣較厚，伸縮性差，患者術后易出現(xiàn)上瞼臃腫和上瞼遲滯，閉合不全等并發(fā)癥[7]。額肌瓣懸吊術只能機械性向上提起眼瞼，額肌抬舉呈直線向上，不符合生理功能，不能使眼球自然后退，術后出現(xiàn)上眼瞼切跡可能性大[2]。它使原局部解剖關系改變，導致眼窩變淺，易出現(xiàn)眼瞼內、外翻，上瞼遲滯現(xiàn)象，難以達到較好的美容效果[8-9]。而提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術治療上瞼下垂更符合人體解剖結構，術后上瞼外觀理想，也無臃腫情況，上瞼弧度自然，更符合人們的美容要求。上瞼下垂的程度和提上瞼肌肌力成反比，下垂程度越重肌力越差，需縮短的量也越多，一般每縮短上瞼提肌 4～6 mm 可提高上瞼 1 mm。而切除瞼板 1 mm 即可提高上瞼 1 mm，上瞼瞼板的寬度約為 8～10 mm，通?？汕谐?2～4 mm，相當于上瞼提肌的縮短量可減少 15～20 mm，大大減少了上瞼提肌縮短量，保證了手術效[10]

由于該手術的手術要求高，因此手術時還應注意幾點：①手術切口的設計應低于正常重瞼高度，采用本研究中的手術方法進行治療，需要切除瞼板，但切口不宜過高，防止術后因切除過多皮膚導致上瞼浮腫。②切除瞼板后，對結膜和瞼板進行縫合是應當注意，不要全層穿透結膜，防止術后透過的縫線摩擦角膜導致角膜炎癥。③針對雙眼上瞼下垂的患者，盡量分兩階段進行校正，首先校正下垂更嚴重的患眼，3～6個月后矯正另一只患眼，提高矯正的準確性，保證雙眼上瞼對稱。④術后患者常會出現(xiàn)程度不等的眼瞼閉合不全表現(xiàn)，需加強護理，白天滴抗生素眼液，晚上涂抗生素眼膏或角膜保護眼膏，以避免出現(xiàn)暴露性角膜炎，一般 3 月后眼瞼閉合不全可基本改善。

總之，提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術是治療中重度上瞼下垂的有效術式，該術式更符合眼部解剖結構及生理規(guī)律，可取得預期臨床療效，具有推廣應用價值。

[1] 蔡 薇，聶蘭軍，宋 輝，等.提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術治療中重度上瞼下垂[J].醫(yī)學研究生學報，2013，26(12):1292-1294.

[2] 刁立君，劉 文，郭文哲.不同術式治療先天性上瞼下垂臨床觀察[J].陜西醫(yī)學雜志，2017，46(3)：354-356.

[3] 王 惠，耿棟蕓，陳曉明，等.27例全層瞼板部分切除的提上瞼肌縮短術治療上瞼下垂的護理體會[J].中國醫(yī)療美容，2014，52(1)：133-134.

[4] 梁志為，黃澤春，張安利，等.上瞼提肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除矯正重度先天性上瞼下垂效果觀察[J].中國美容醫(yī)學，2014，23(22):1874-1878.

[5] 吳 靜，徐能武，周 晶，等.瞼板部分切除聯(lián)合上瞼提肌縮短治療中重度上瞼下垂臨床觀察[J].山西醫(yī)藥雜志：下半月版，2015，38(22)：979-980.

[6] 田 勇，趙 斌.瞼板部分切除的提上瞼肌縮短術在中重度上瞼下垂治療中的應用[J].解剖與臨床，2012，13(5)：384-328.

[7] 牛賀平，田 青，胡賢麗，等.提上瞼肌縮短術矯正兒童重度先天性上瞼下垂[J].中國實用眼科雜志，2015，33(5):534-536.

[8] 劉 剛，郭林涵，劉 暉.三種術式治療重度先天性上瞼下垂的療效對比[J].國際眼科雜志，2011，11(2):340-341.

[9] 周 虹，王德偉，李玲巧.改良上瞼提肌縮短術聯(lián)合上橫韌帶懸吊術在上瞼下垂治療中的運用[J].中國美容醫(yī)學，2012，21(5):726-728.

[10] Tianyi L，Haiyan S，F(xiàn)ei L，etal.Blepharoptosis Correction by Excision of Levator Muscle and Tarsus inAsians [J].J Craniofac Surg，2010，21(3):652-655.