薛 鋒，廖和和，王鵬國(guó) ，郭小琦，王 博，余 明，李俊海，3△

1.陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院(咸陽(yáng)712000)，2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽(yáng)712000)，

膈疝屬于內(nèi)疝，指腹腔內(nèi)的臟器經(jīng)過(guò)膈肌，異位移動(dòng)至胸腔內(nèi)，擾亂了正常器官的生理機(jī)能，導(dǎo)致呼吸及消化系統(tǒng)的異常[1]。膈疝常分為創(chuàng)傷性膈疝與非創(chuàng)傷性膈疝兩大類，非創(chuàng)傷性膈疝又可分為先天性與后天性膈疝，先天性膈疝(Congenital diaphragmatic hernia，CDH)以新生兒膈疝多見(jiàn)，是指由于一側(cè)或兩側(cè)膈發(fā)育缺陷，腹部臟器突入胸腔，從而導(dǎo)致的一系列癥狀，是小兒外科危重癥之一[2-3]。后天非創(chuàng)傷性膈疝包括食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝等，在眾多的膈疝類型中，食管裂孔疝最為常見(jiàn)，常與肥胖或慢性的腹內(nèi)壓力升高有關(guān)。創(chuàng)傷性膈疝由于創(chuàng)傷致膈肌損傷或缺損，致膈疝的發(fā)生。既往針對(duì)膈疝的治療，主要是開(kāi)放式手術(shù)為主，但創(chuàng)傷較大，患者恢復(fù)慢。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代外科手術(shù)及醫(yī)學(xué)操作，越來(lái)越注重使病人創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、痛苦小，同時(shí)也利于醫(yī)務(wù)人員的操作，微創(chuàng)可靠，因此腔鏡技術(shù)在各個(gè)系統(tǒng)的手術(shù)操作中均得到了廣泛的開(kāi)展與應(yīng)用。胸外科相關(guān)疾病，如常見(jiàn)的氣胸、肺大皰、縱隔腫瘤、肺癌、食管癌等，均有腔鏡手術(shù)的開(kāi)展，但目前胸腔鏡輔助下的膈疝修補(bǔ)術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道較少[4-5]，因此本研究回顧性的對(duì)比分析傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)與胸腔鏡輔助下行膈疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)劣，探討其臨床應(yīng)用的價(jià)值及安全性，為今后該技術(shù)的廣泛開(kāi)展及應(yīng)用積累臨床資料。

資料與方法

1 一般資料 選取于2007年10月至2012年10月收住我院的膈疝患者，其中行胸腔鏡輔助下膈疝修補(bǔ)術(shù)者37例，設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)患者33例，設(shè)為對(duì)照組，患者基本資料見(jiàn)表1，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組中，后天非創(chuàng)傷性膈疝包括食管裂孔疝9例、胸腹裂孔疝6例；創(chuàng)傷性膈疝包括閉合性損傷7例、開(kāi)放性損傷7例；先天性膈疝8例。對(duì)照組中，后天非創(chuàng)傷性膈疝組包括食管裂孔疝11例、胸腹裂孔疝7例；創(chuàng)傷性膈疝包括閉合性損傷4例、開(kāi)放性損傷6例；先天性膈疝5例。入組患者均排除糖尿病、慢性心腦血管疾病、既往胸腔內(nèi)臟器病變、既往呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)手術(shù)史，創(chuàng)傷性膈疝中4例血?dú)庑鼗颊呔虚_(kāi)放式手術(shù)治療。先天性膈疝患兒缺損直徑3.3～7.0 cm，實(shí)驗(yàn)組患兒出生體重(3.41±0.42) kg，5 min Apgar評(píng)分7分，對(duì)照組(3.36±0.49) kg，5 min Apgar評(píng)分6分，待改善呼吸循環(huán)功能后，擇期行手術(shù)治療，重癥患兒先行充分的復(fù)蘇[6]。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者臨床資料比較

2 手術(shù)方法

2.1 胸腔鏡輔助下膈疝修補(bǔ)術(shù)：患者采用氣管插管全麻方式手術(shù)，根據(jù)病情取仰臥位或健側(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)單。第6、7肋間或第7、8肋間腋中線處做1.5 cm小切口，作為胸腔鏡孔置鏡觀察，探明疝入的臟器及損傷，明確診斷，之后選定2、3切口的位置，按胸腔鏡輔助下手術(shù)的流程進(jìn)行操作。胸腔鏡輔助下膈疝修補(bǔ)術(shù)在腔鏡暴露視野后，手助將疝入的臟器復(fù)位，探查并修復(fù)損傷，妥善止血，同時(shí)探查腹部，完成膈肌修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于創(chuàng)傷性膈疝患者，應(yīng)仔細(xì)觀察膈肌損傷情況，明確各個(gè)臟器損傷，確切止血，修補(bǔ)膈肌，操作結(jié)束后于觀察孔置入胸腔鏡閉式引流管。記錄各組平均手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量。胸腔鏡輔助下膈疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。

2.2 開(kāi)放式手術(shù)：患者采用氣管插管全麻方式手術(shù)，取健側(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)單。經(jīng)第6、7肋間后外側(cè)切口，長(zhǎng)約10 cm，開(kāi)胸器撐開(kāi)后，暴露手術(shù)視野，胸腔探查病明確疝入臟器及損傷，按照手術(shù)操作規(guī)范及原則將疝入臟器復(fù)位，并修補(bǔ)損傷膈肌，確切止血，操作結(jié)束后于切口下一肋間放置胸腔引流管。記錄各組平均手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量。

3 術(shù)后處理及隨訪 兩組膈疝患者術(shù)后留置引流管，引流2～10 d不等，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組的創(chuàng)傷性膈疝患者給予相同抗生素一周預(yù)防性抗感染治療。記錄各組患者引流時(shí)間，平均住院天數(shù)。隨訪患者1～6個(gè)月，觀察復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)并分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)中情況 見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)與對(duì)照組相比較，平均手術(shù)時(shí)間及平均術(shù)中出血量在兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)效果優(yōu)于對(duì)照組。但3例合并血?dú)庑氐膭?chuàng)傷性膈疝患者由于病情嚴(yán)重，出血較多，均采取開(kāi)放式手術(shù)。

表2 實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組術(shù)中情況

注：對(duì)照組比較，*P<0.05

2 兩組患者術(shù)后及恢復(fù)情況 見(jiàn)表3。兩組患者術(shù)后平均置管時(shí)間、平均住院時(shí)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；胸腔鏡輔助膈疝修補(bǔ)術(shù)的治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)。開(kāi)放式手術(shù)組患者1例患者死亡，先天性膈疝患兒共2例死亡，2例患兒術(shù)后5天時(shí)復(fù)發(fā)。

討 論

膈疝類型較多，不同類型膈疝的嚴(yán)重程度不同，新生兒的先天性膈疝危害嚴(yán)重，常在患兒的肺高壓緩解后，施行胎兒外科手術(shù)，創(chuàng)傷性膈疝癥狀較急，臨床表現(xiàn)較重[6]，而后天性非創(chuàng)傷性膈疝通常是慢性的過(guò)程造成的，大多數(shù)不需要手術(shù)的治療，臨床主要采用內(nèi)科治療，以消除疝形成的因素，控制相關(guān)癥狀為主，少部分患者臨床癥狀較重，如食管裂孔疝患者，除胃食管反流外，伴隨呼吸系統(tǒng)功能障礙、消化性潰瘍、胃穿孔等，應(yīng)盡早選擇合適的治療方式在合適的時(shí)機(jī)開(kāi)展治療[7-8]。

表3 實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組術(shù)后及恢復(fù)情況

注：對(duì)照組比較，*P<0.05

既往的膈疝修補(bǔ)術(shù)，主要是開(kāi)放式的手術(shù)，應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的膈疝患者效果較好，但是對(duì)于非創(chuàng)傷性膈疝患者，開(kāi)放式手術(shù)造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，患者往往難以接受，近年來(lái)逐漸被胸腔鏡輔助下的膈疝修補(bǔ)術(shù)所取代。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡輔助下的膈疝修補(bǔ)術(shù)更易將突入胸腔的臟器還納于腹腔，對(duì)呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)影響??；術(shù)中視野清楚，可同時(shí)探查其他異常疾??；疝修補(bǔ)術(shù)切口小，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快，易于患者的恢復(fù)，尤其是兒童先天性膈疝患者，不影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，創(chuàng)傷小[9]。創(chuàng)傷性膈疝患者，由于可能合并多臟器損傷，只有在排除合并癥及威脅生命癥狀的情況下，采用腔鏡輔助的小切口治療，減少二次的損傷，促進(jìn)患者的恢復(fù)。但創(chuàng)傷患者的治療情況，主要和膈肌損傷程度、患者年齡、并發(fā)損傷、術(shù)后合并癥、肺功能等密切相關(guān)[10-11]。

本研究通過(guò)回顧性的分析因膈疝收住院，并行手術(shù)治療患者的資料，分析胸腔鏡輔助下膈疝修補(bǔ)術(shù)的安全性、有效性，以期指導(dǎo)后續(xù)的治療，為腔鏡輔助下膈疝修補(bǔ)術(shù)的開(kāi)展奠定基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡手術(shù)可用于先天性及非先天性的多種膈疝患者，效果確切，可有效的縮短手術(shù)時(shí)間，減少書中出血量，促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)。與對(duì)照組相比較，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低，可能由于胸腔鏡輔助下的膈疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷較小，操作精細(xì)，手術(shù)效果較好。實(shí)驗(yàn)組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，未出現(xiàn)死亡病例。但我們必須客觀認(rèn)識(shí)到，接受開(kāi)放式手術(shù)的創(chuàng)傷性患者，病情較實(shí)驗(yàn)組危重，有3例血?dú)庑鼗颊咧苯咏邮荛_(kāi)放式手術(shù)，可能導(dǎo)致了創(chuàng)傷性膈疝患者治療效果的差異，今后應(yīng)針對(duì)性的研究胸腔鏡輔助下膈疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)傷性膈疝患者的治療效果，研究分組時(shí)須排除組間差異。先天性膈疝是新生兒時(shí)期的危重癥，治療效果差，病死率高[12]，本研究分析實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組先天性膈疝患兒的治療效果均不理想，各出現(xiàn)兩例死亡患者，與相關(guān)報(bào)道一致，但是胸腔鏡輔助下的手術(shù)由于較小的創(chuàng)傷及對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響，治療效果優(yōu)于開(kāi)放式手術(shù)組。新生兒先天性膈疝的手術(shù)，除手術(shù)的方式與方法外，術(shù)前患兒呼吸功能的保留，術(shù)后的恢復(fù)至關(guān)重要，需要密切的配合，因此腔鏡輔助的手術(shù)，僅僅是提高疝修補(bǔ)術(shù)成功率的一個(gè)方面[13]。

胸腔鏡輔助下的膈疝修補(bǔ)術(shù)，由于可視性強(qiáng)，可充分探查，明確損傷、創(chuàng)傷類型，確切止血，尤其對(duì)于不能耐受傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)的老年及幼兒患者，更為適用，同時(shí)較小的手術(shù)切口減少了手術(shù)時(shí)間及出血量，有利于患者的恢復(fù)，減少了對(duì)正常生理功能的干擾，但小兒腔鏡輔助下的手術(shù)操作與成人不同，操作應(yīng)加以注意[14-15]。同時(shí)我們必須認(rèn)識(shí)到，嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，合并休克或腔內(nèi)大出血，強(qiáng)勁輔助的手術(shù)無(wú)法單獨(dú)完成時(shí)，需開(kāi)胸手術(shù)治療，尤其對(duì)于懷疑心臟或大血管損傷、破裂的患者，收住院后應(yīng)行積極的開(kāi)胸探查。因此總結(jié)以上方面，若就診患者情況穩(wěn)定，身體狀況較好，可行胸腔鏡輔助下治療。綜上，胸腔鏡的手術(shù)在小切口的情況下，極大程度的擴(kuò)大了醫(yī)師的視野，減少了手術(shù)探查的盲目性，在膈疝的診治中優(yōu)勢(shì)突出。因此臨床可適當(dāng)?shù)姆艑掚躔藁颊邞?yīng)用胸腔鏡輔助治療的適應(yīng)癥。但我們必須承認(rèn)，合并較大的隔肌損傷、創(chuàng)傷患者，或合并多臟器損傷及功能衰竭的患者，則需開(kāi)放式手術(shù)的有效治療，避免二次開(kāi)胸。

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