崔 昕，歐彤文，何新洲，高 偉，荊超波

1.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院(北京100053)，2.武警北京市總隊十四支隊衛(wèi)生隊(北京 100010)

嵌頓性輸尿管上段結石為泌尿外科一種常見結石類型，其病因同環(huán)境、飲食、代謝、遺傳等因素相關，該疾病患者因嵌頓結石，導致排出尿液過程受阻，從而引起疼痛、腎積水等癥狀，對患者生活質量造成嚴重影響[1]。目前，臨床治療方案多樣，其中保守治療療效欠佳，單純體外沖擊碎石治療效果亦不理想。隨著醫(yī)學研究深入，微創(chuàng)技術發(fā)展進步，近年來經皮腎鏡取石術(MPCNL)及輸尿管軟鏡碎石術(FURL)逐漸應用于臨床，但對于二者療效尚未定論。本研究為明確MPCNL、FURL在嵌頓性輸尿管上段結石臨床治療過程中的療效，針對性擇我院97例患者的資料進行分析，現(xiàn)作如下報道。

資料與方法

1 一般資料 擇我院2011年1月1日至2016年12月31日收治97例嵌頓性輸尿管上段結石患者作為研究對象，納入患者均經CT診斷確診、臨床資料完整者，排除尿路感染、輸尿管扭曲、肝腎功能嚴重不全者。隨機輸尿管軟鏡組(50例)，男女比例30∶20，年齡32～68歲，平均(48.72±9.15)歲；輸尿管結石部位：左側26例，右側24例。經皮腎鏡組(47例)，男女比例28∶19，年齡33～69歲，平均(48.83±9.22)歲；輸尿管結石部位：左側25例，右側22例。兩組患者基線資料比對，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2 治療方法 經輸尿管軟鏡組行FURL治療：予以全身麻醉，取結石位，用輸尿管硬鏡氣壓彈道探針先將結石擊碎退回腎盂，再行輸尿管軟鏡鈥激光碎石；將200 μm鈥激光光纖插入，能量設置為1.0 J/20Hz，采取“蠶食法”進行碎石，較大碎石可用取石鉗將其取出；結石清理后，依據(jù)插入路徑將輸尿管軟鏡依次退出，拔出鏡鞘，順導絲留置6F輸尿管內支架1根。經皮腎鏡組行MPCNL治療：予全身麻醉，采取45°斜仰臥位，將輸尿管導管插入患側輸尿管，超聲引導下穿刺，進入至腎集合系統(tǒng)，將穿刺針拔出后予以F8～F18筋膜擴張器進行皮腎通道擴張，將Peel-away鞘置入；于腎集合系統(tǒng)找到結石，予以鈥激光碎石，采用高壓灌注方式沖洗結石出體外；患側置雙J管，于1個月后拔除；常規(guī)置3～5 d的F16造瘺管。

3 觀察指標及評定標準[2-3]于術后3 d、術后3個月行腹部平片復查，對結石清除率進行比較，未顯示殘留結石或結石直徑在0.4 cm以下、無臨床癥狀為碎石成功；臨床指標：術中出血量、術后疼痛、手術時間及住院時間，其中術后疼痛采取VAS(視覺模擬評分)標準，0～10分，0分表無痛，10分表劇痛；術后并發(fā)癥：尿外滲、腎絞痛及發(fā)熱。

結 果

1 兩組結石清除率比較 MPCNL組術后3 d、3個月結石清除率分別是95.74%(45/47)、100.00%(47/47)；均顯著高于FURL組60.00%(30/50)、78.00%(39/50)(P<0.05，χ2=17.6514/11.6626)。

2 兩組臨床指標比較 見表1。FURL組各項臨床指標水平均優(yōu)于MPCNL組(P<0.05)。

表1 兩組臨床指標比較

注：組間比較，P<0.05

3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。MPCNL組與FURL組術后并發(fā)癥總發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05，χ2=0.0318)。

表2 兩組并發(fā)癥比較[例(%)]

注：組間比較，P>0.05

討 論

嵌頓性輸尿管上段結石是臨床多發(fā)、常見病，由于長期發(fā)生結節(jié)滯留情況，且常并發(fā)息肉形成，受到纖維組織、息肉包裹，導致輸尿管狹窄率較高[4]。因此，在臨床治療過程中，需先處理息肉，采取鈥激光切割及止血技術，將狹窄輸尿管行內切開，之后再行鈥激光碎石。目前，臨床進行嵌頓性輸尿管上段結石治療，主要采取MPCNL、FURL方式，能夠有效清除患者體內結石，改善患者臨床癥狀及體征，促進預后質量提升[5]。

本次研究中，MPCNL組術后3 d、3個月結石清除率分別是95.74%、100.00%，均顯著高于FURL組；FURL組術中出血量、手術時間、術后疼痛和住院時間均優(yōu)于MPCNL組；MPCNL組與FURL組術后并發(fā)癥總發(fā)生率12.76%、14.00%，無顯著差異性；此次研究與楊煒青等研究[5]相似，表明MPCNL結石清除率高于FURL，但FURL術后恢復更快，臨床可依據(jù)患者病情、身體素質等選擇適當方式治療。嵌頓性輸尿管上段結石患者，因輸尿管壁發(fā)生粘連、結石長期滯留、結石體積變大，應用單純體外沖擊波碎石取得的療效較差，常出現(xiàn)碎石排除不凈、尿路感染情況，影響患者預后[6]。FURL為臨床常用一種手術方法，但該治療方式較難利用套石方法取石，需應用碎石設備擊碎碎石，現(xiàn)階段較為常用碎石設備為鈥激光[7]。經臨床研究結果可知，F(xiàn)URL清除結石率較低，主要是因為碎石過程易發(fā)生結石移位現(xiàn)象，造成返流到腎下盞或腎盂，常需進行二次碎石，治療具有一定局限性。其次，因上段輸尿管及腎臟表現(xiàn)出一定活動度，加之經擴張的輸尿管與積水腎臟等影響，引發(fā)結石上下段輸尿管發(fā)生成角、扭曲等情況，輸尿管進鏡及原位碎石難度增加，從而造成碎石成功率低[8]。此外，因息肉、結石嵌頓形成，腎功能變差，結石擊碎后無法即刻取出，從而引起較大結石形成石街，需較長時間排凈術后結石[9]。但是，F(xiàn)URL治療操作相對簡單，患者創(chuàng)傷小，術后疼痛感較輕，有助于術后恢復，可縮短患者住院時間。MPCNL具有取石效率高的優(yōu)勢，針對各類型上段輸尿管結石均有切實療效，且可同時對腎臟結石進行處理[10]。MPCNL治療過程中，經皮腎通道擴張至F18，損傷腎臟程度輕，術中大出血率較低，安全性高。其次，MPCNL組采取F16-F18小通道，利用輸尿管鏡取代腎鏡，鏡體較小，經腎中盞、上盞穿刺，外鞘抵結石部位，于腎集合系統(tǒng)內具較大的擺動角度，利于結石處理，使得腎盞頸撕裂率降低[11]。因采用微通道，且灌注泵的壓力較低，能夠有效降低術后發(fā)熱、電解質紊亂、腎周液體外滲、容量超負荷等發(fā)生率，患者預后良好[12-13]。FURL與MPCNL治療嵌頓性輸尿管上段結石各具優(yōu)勢，二者術后并發(fā)癥均較少，可保障患者安全，因MPCNL碎石率高，所以一般情況下多首選MPCNL治療。本次研究受多種因素影響，未對患者術后生活質量作詳盡分析，需行進一步研究。

綜上所述，應用MPCNL或FURL法處理嵌頓性輸尿管上段結石在并發(fā)癥方面無顯著差異性，但前者結石清除較高更佳，可作為首選方法。

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