崔雅清，盧曉娥，袁麗潔，邢美麗，李連香

陜西省人民醫(yī)院(西安 710068)

骨科是關(guān)于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)急、慢性損傷、畸形與疾病研治的學(xué)科，而手術(shù)則是治療此類疾病的重要方案和步驟。骨科手術(shù)對無菌操作的要求十分嚴(yán)格，一旦術(shù)后出現(xiàn)感染，就會給患者帶來不同程度的殘疾，甚至是災(zāi)難性的后果。據(jù)部分地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示骨科無菌手術(shù)部位感染發(fā)生率占醫(yī)院感染的0.96%～11.2%[1]。盡管外科技術(shù)日益提高，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了層流凈化手術(shù)間，新的抗菌藥物不斷涌現(xiàn)，但骨科術(shù)后感染依然是擺在臨床十分棘手的問題。因此，骨科醫(yī)生面臨的主要任務(wù)除了治療患者的創(chuàng)傷外，還應(yīng)調(diào)整其機(jī)體防御技能，清除外因，杜絕醫(yī)源性因素，將醫(yī)院感染率降至最低水平。本文回顧性調(diào)查分析了2016年1-12月入住我院骨科2316例手術(shù)患者，查找手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素及常見致病菌，探討其預(yù)防對策。

資料和方法

1 一般資料 收集我院2016年1-12月入住我院骨科病區(qū)的手術(shù)患者共2316例，其中男1315 例，女1001例，年齡12～86歲，平均(45.4±6.8)歲；I類手術(shù)部位2214例，III類手術(shù)部位92例，IV類手術(shù)部位10例。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)部位感染的診斷參考2001版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。手術(shù)部位感染：手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的淺表手術(shù)部位感染和無植入物的深部感染及器官腔隙感染及有植入物(如心臟瓣膜置換、人工關(guān)節(jié)、腦室-腹腔分流)術(shù)后1年發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及部位深部組織(深筋膜和肌肉)。所有37例手術(shù)部位感染病例均符合醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3 部位分泌物采樣 淺表性傷口以無菌拭子采集膿性分泌物及引流液，深部傷口以無菌注射器抽取膿液至培養(yǎng)瓶內(nèi)，立即送檢。檢驗(yàn)科對所取的分泌物或膿液標(biāo)本進(jìn)行及時(shí)接種培養(yǎng)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)一步采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 手術(shù)部位感染患者感染情況 見表1。2016年1-12月入住我院骨科病區(qū)的手術(shù)患者共2316例，手術(shù)部位感染37例，手術(shù)部位感染率為1.6%，其中I類手術(shù)部位感染率0.45%(10/2214)，III類手術(shù)部位感染率26.09%(24/92)，IV類手術(shù)部位感染率30%(3/10)。

表1 37例手術(shù)部位感染患者感染情況

2 手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素 見表2、3。手術(shù)部位感染的單因素分析結(jié)果顯示：患者合并基礎(chǔ)疾病、是否急診、手術(shù)級別及手術(shù)室環(huán)境等因素與手術(shù)部位感染相關(guān)。多因素Logistic回歸分析顯示患者基礎(chǔ)疾病和手術(shù)室環(huán)境為手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 見表4。手術(shù)部位感染的致病菌為G-桿菌23株(62.16%)，其中主要為大腸埃希氏菌8株(34.78%)，肺炎克雷伯菌7株(30.43%)，鮑曼不動(dòng)桿菌4株(17.39%)。G+球菌14株(37.84%)，主要為金黃色葡萄球菌6株(42.86%)，凝固酶隱性葡萄球菌5株(35.71%)。

表2 手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素分析 [例(%)]

表3 手術(shù)部位感染的多因素Logistic回歸分析

表4 手術(shù)部位感染的致病菌

討 論

手術(shù)部位感染(SSI)是常見的醫(yī)院感染之一，占醫(yī)院感染的10%～19%。不僅給患者帶來痛苦，而且造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失。骨科作為臨床中較為特殊及重要的科室之一，患者往往具有創(chuàng)傷大、病情危重、侵入性操作多等特點(diǎn)[2]，通常需要以手術(shù)治療為主，手術(shù)部位感染率相對其他外科明顯增高，成為手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，不僅造成患者住院時(shí)間延長、同時(shí)還不同程度增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不利于醫(yī)院質(zhì)量水平的提升[3-4]。與本類手術(shù)患者最終療效相關(guān)的方面研究較多[5]。

骨科無菌手術(shù)部位危險(xiǎn)因素作為誘發(fā)感染的原因之一，一種為宿主因素，即患者自身原因，包括年齡、免疫低下、營養(yǎng)不良、合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病[6]，另外一種即為醫(yī)源性原因，包括手術(shù)人員、手術(shù)環(huán)境、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位類型、術(shù)者無菌操作觀念、手術(shù)操作技巧、術(shù)前住院時(shí)間、抗菌藥物應(yīng)用情況等[7-9]。有研究表明，手術(shù)時(shí)間延長可以增加細(xì)菌污染的可能性[10-12]。醫(yī)院是一個(gè)病原菌聚集場所，如果住院時(shí)間過長，對于免疫力低下者而言，接觸病原菌概率也隨之增加，所以感染概率也隨之升高，成為手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素之一。不同手術(shù)部位作為手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素是因?yàn)椴煌课唤佑|外界環(huán)境及污染概率不同所致。雖然上述因素是普遍存在的情況，但研究也表明不同地區(qū)、不同醫(yī)院，手術(shù)部位感染率及感染危險(xiǎn)因素會存在一定差異，而及時(shí)、詳細(xì)掌握本地區(qū)、本醫(yī)院、本科室手術(shù)部位感染資料，可為骨科無菌手術(shù)部位感染的防控與治療提供必要的參考依據(jù)。

骨科2316例患者手術(shù)部位感染率為1.6%(37/2316)，其中I類手術(shù)部位感染率0.45%(10/2214)，III類手術(shù)部位感染率26.09%(24/92)，IV類手術(shù)部位感染率30%(3/10)。手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素主要包括：患者年齡、是否合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)部位的類型、是否急診、手術(shù)級別及手術(shù)室環(huán)境因素等，手術(shù)部位感染的致病菌為G-桿菌23株(62.16%)，其中主要為大腸埃希氏菌8株(34.78%)，肺炎克雷伯菌7株(30.43%)，鮑曼不動(dòng)桿菌4株(17.39%)。G+球菌14株(37.84%)，主要為金黃色葡萄球菌6株(42.86%)，凝固酶隱性葡萄球菌5株(35.71%)。上述研究因素均與骨科手術(shù)部位感染有密切關(guān)系，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，針對本次分析結(jié)果提出以下防控策略，以期降低手術(shù)部位感染的概率：術(shù)前要嚴(yán)格控制患者的基礎(chǔ)疾病如糖尿病、低蛋白、貧血等，嚴(yán)格術(shù)前評估，以保證患者最佳免疫狀態(tài)，最大程度減少基礎(chǔ)疾病對手術(shù)部位感染的影響；手術(shù)室環(huán)境監(jiān)測包括空氣、物表必須合格，并形成常態(tài)化管理，如果為層流凈化手術(shù)室，層流設(shè)備需運(yùn)行正常，并按規(guī)范要求定期維護(hù)和保養(yǎng)；術(shù)前合理選用抗菌藥物進(jìn)行手術(shù)部位的預(yù)防，并保證在術(shù)前半小時(shí)至2 h給藥。術(shù)中要嚴(yán)格無菌操作和保溫，若手術(shù)時(shí)間超過3 h或出血量超過1500ml應(yīng)追加抗菌藥物使用，術(shù)后要充分引流，定期換藥，保持病房良好的通風(fēng)。一旦發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位有分泌物時(shí)，必須及時(shí)取分泌物送檢，以便及時(shí)進(jìn)行目標(biāo)性治療。

綜上所述，要求骨科醫(yī)護(hù)人員及手術(shù)參與者要熟悉手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素及常見病原體分布，并掌握其主要防控策略，做到早防控、早發(fā)現(xiàn)、早治療。

[1] Hamele M，Stockmann C，Cirulis M，etal.Ventilator-associsted Pneumonia in pediatric traumatic brain injury[J].J Neurotrauma，2016，33(9)：832-839.

[2] 何玉祥.骨科創(chuàng)傷患者院內(nèi)感染因素分析及其預(yù)防對策[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26(10):122-124.

[3] Blair JA，Stoops TK，Doarn MC，etal.Infection and nonunionafter fasciontomy for compartment syndrome associated with tibia fractures:a matched cohort comparison [J].J Orthop Traubia fractures:a matched cohort comparison[J].Jorthop trauma，2016，30(7):392-396.

[4] SanGiovanni TP，Kiebzak GM.Prospective randomized evaluation of intraoperative application of autologous platelet-richplasma on surgical site infection or delayed wound healing[J].Foot Ankle Int，2016，37(5)：470-477.

[5] 趙 航，劉天戟，李桂杰.神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素Meta分析[J].中國老年學(xué)雜志，2014，27(22):6337.

[6] 黃荔紅，游荔君，王 佳，等.手術(shù)部位感染回顧性調(diào)查及危險(xiǎn)因素分析[J].中國感染控制雜志，2013，12(2)：97-100.

[7] 黃城鑫，羅靜泳，陳 燕，等.直腸癌患者術(shù)后感染多因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(24)：6012-6014.

[8] 姚小紅，黃秀良，董愛明，等.普通外科手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測及危險(xiǎn)因素[J].中國感染控制雜志，2012，11(3)：214-216.

[9] Drosdeck J，Harzman A，Suzo A，etal.Multivariate analysis of risk factors for surgical site infection after laparoscopic colorectal surgery[J].Surg Endosc，2013，27(12):4754-4580.

[10] Konishi T，Watanabe T，Kishimoto J，etal.Elective colon and rectal surgery differ in risk factors for wound infection:results of prospective surveillance[J].Ann Surg，2006，244(5):758-763.

[11] Tang R，Chen HH，Wang YL，etal.Risk factors for surgical site infection after elective resection of the colon and rectum:a single-center prospective study of 2，809 consecutive patients.[J].Ann Surg，2001，234(2):181-189.

[12] Law WL，Chu KW.Anterior resection for rectal cancer with mesorectal excision:aprospective evaluation of 622 patients[J].Ann surg，2004，240(2):260-268.