孫曉娟，張紅星，曾洪友，王敬惠，孔河川

1.四川省樂山市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科(樂山614000)，2.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院(西安710054)

隨著超聲影像、神經(jīng)刺激器和長效局麻藥的配合使用，使得膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛日趨完善，但鎮(zhèn)痛的同時也會不同程度上對于患肢的早期運動功能產(chǎn)生影響[1]。本文旨在比較不同的神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方法和配伍用藥對于術(shù)后鎮(zhèn)痛以及患肢運動的影響。

資料與方法

1 一般資料 本研究已通過醫(yī)院學(xué)術(shù)倫理委員會同意，參與患者均簽署知情同意書。選擇2016年 3-9月我院擇期行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者80 例，初次、單側(cè)，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無精神疾病病史，無神經(jīng)阻滯部位皮膚破損、血腫和感染。將患者隨機分為四組：單純0.225%羅哌卡因行股神經(jīng)阻滯組(F組)，0.15%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼1 μg/ml行股神經(jīng)阻滯組(FD組)，單純0.225%羅哌卡因行隱神經(jīng)阻滯組(S組)和0.15%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼1 μg/ml行隱神經(jīng)阻滯組(SD組)。四組患者性別、年齡、體重和手術(shù)時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 四組一般資料比較

2 麻醉方法 患者入室后，常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2和BP，開放靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)咪達(dá)唑侖 0.03 mg/kg、舒芬太尼 0.3 μg/kg、羅庫溴胺0.6～0.8 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg，置入喉罩行靜吸復(fù)合麻醉。術(shù)中用瑞芬太尼6～12 μg/(kg·h)，丙泊酚2～3 mg/(kg·h)和七氟醚2%～3%維持麻醉深度。

3 鎮(zhèn)痛方法 術(shù)畢遵循無菌操作原則，F(xiàn)組和FD組于腹股溝韌帶下方2 cm處超聲引導(dǎo)下行平面內(nèi)股神經(jīng)周圍穿刺(16G靜脈注射套管針，由外向內(nèi)側(cè)方向穿刺)，從后方接近股神經(jīng)，回抽無血后注入少量5 ml生理鹽水，觀察擴散情況，呈U形包繞，置入硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)管深度為越過針尖5 cm，推注0.20%羅哌卡因20 ml。S組和SD組于大腿中部 (髕骨上邊界至腹股溝韌帶連線中點)偏內(nèi)側(cè)，采用平面外技術(shù)，穿刺針于股動脈外側(cè)垂直于探頭進(jìn)針尋找神經(jīng)，當(dāng)針尖抵達(dá)隱神經(jīng)呈蜂窩狀回聲梭形區(qū)域后，退出針芯，推注5 ml生理鹽水，觀察擴散情況，呈U形包繞，置入硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)管深度為越過針尖5 cm，推注0.20%羅哌卡因20 ml。四組均連接鎮(zhèn)痛泵，泵容量為100 ml，背景劑量2 ml/h，每次自控給藥劑量0.5 ml，間隔時間15 min。F組配方為0.225%羅哌卡因，F(xiàn)D組為0.15%羅哌卡因+舒芬太尼100 μg，S組為0.225%羅哌卡因，SD組為0.15%羅哌卡因+舒芬太尼100 μg。

4 觀察指標(biāo) 記錄四組患者術(shù)前、術(shù)后24、48、72 h和7d各時間點靜息狀態(tài)和活動狀態(tài)下視覺模擬疼痛評分(RVAS、AVAS)(0分無痛～10分劇烈疼痛)。并采用徒手肌力法評定四組患者神經(jīng)阻滯后12、24、36、48 h 的相應(yīng)肌力情況。

結(jié) 果

1 疼痛評估 見表2。和術(shù)前疼痛評分比較，四組患者術(shù)后各時間點靜息痛、術(shù)后24、48、72 h和7d運動痛評分有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05) 。

表2 四組患者不同時間點RVAS、AVAS評分比較(分)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與F組比較，△P<0.05；與S組比較，▲P<0.05

2 肌力評估 見表3。四組患者阻滯后12 h股四頭肌肌力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，考慮術(shù)中麻醉效果持續(xù)所致。術(shù)后24、36、48 h 隱神經(jīng)阻滯組(S組和SD組)股四頭肌肌力明顯優(yōu)于股神經(jīng)阻滯組(F組和FD組)(P<0.05)。

表3 阻滯后四組各時間點股四頭肌肌力比較(例)

注：與S組比較，*P<0.05；與SD組比較，△P<0.05

討 論

本研究采用連續(xù)股神經(jīng)阻滯(FNB) 和連續(xù)隱神經(jīng)阻滯(SNB)用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛，研究結(jié)果顯示四組患者術(shù)后RVAS和AVAS評分明顯低于術(shù)前，說明兩種阻滯方式都可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果[2-3]。阻滯后 24、36和48 h隱神經(jīng)組肌力明顯優(yōu)于股神經(jīng)組。近年來，F(xiàn)NB作為一種操作簡單、療效確切的鎮(zhèn)痛方法已廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后患者的康復(fù)鎮(zhèn)痛。然而FNB同時會降低相應(yīng)支配的股四頭肌肌力，并引起足下垂等[4-5]，從而延遲患者下地時間，并增加跌倒的風(fēng)險[6]。而隱神經(jīng)是股神經(jīng)最長的皮支，為純感覺神經(jīng)，充分阻滯隱神經(jīng)起到鎮(zhèn)痛作用的同時，對運動影響明顯小[7]。Jaeger 等[8]的研究顯示在健康志愿者中，F(xiàn)NB可使股四頭肌肌力下降約49%，SNB使股四頭肌肌力下降僅約8%。目前達(dá)成的共識是股四頭肌肌力下降超過25%具有臨床意義，所以SNB可認(rèn)為幾乎不影響股四頭肌肌力。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后 SNB 患者可以更早的下地活動[9-11]。

本研究其次采用低濃度羅哌卡因聯(lián)合小劑量阿片類藥物神經(jīng)阻與單純使用較高濃度羅哌卡因神經(jīng)阻滯相比較，結(jié)果顯示四組患者RVAS，術(shù)后1d、2d和7d AVAS評分明顯低于術(shù)前，說明均可取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，但術(shù)后3 d靜息狀態(tài)下疼痛評分FD組和SD組明顯偏高，說明低濃度羅哌卡因用于連續(xù)神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛，維持時間短，并且復(fù)合小劑量舒芬太尼不足以彌補低濃度阻滯所引起的鎮(zhèn)痛時間短的缺點。

綜上所述，連續(xù)隱神經(jīng)阻滯復(fù)合舒芬太尼用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛，可取得良好的效果，但低濃度羅哌卡因(0.15%)復(fù)合舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛與相對較高濃度(0.225%)羅哌卡因鎮(zhèn)痛比較，持續(xù)時間短。

[1] 付 強，谷媛媛，楊占民，等.超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)及其分支阻滯:操作技巧與臨床應(yīng)用[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(9):855-857.

[2] Tsai PB，Karnwal A，Kakazu C，etal.Efficacy of an ultrasoundguided subsartorial approach to saphenous nerve block: a case series[J].Can J Anaesth，2010，57(7) ：683-688．

[3] 李圣君，李 惠.超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉對老年膝關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46(8)：1058-1059.

[4] Kwofie MK，Shastri UD，Gadsden JC，etal.he effects of ultrasound-guided adductor canal block versus femoral nerve block on quadriceps strength and fall risk：blinded，andomized trial of volunteers[J]．Reg Anesth Pain Med，2013，38(4)：21-325．

[5] 余卓穎，李 民.超聲引導(dǎo)隱神經(jīng)阻滯用于下肢手術(shù)的進(jìn)展[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14 (10)：951-953．

[6] Takazawa K，Arisawa K，Honda S，etal.Lower-extremity muscle forces measured by a hand-held dynamometer and the risk of falls among day-care users in Japan: using multinomial logistic regression analysis[J].Disabil Rehabil，2003，25(8) : 399-404.

[7] 鄭蘭蘭，王 仿，吳獻(xiàn)偉，等.喉罩全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在老年患者下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46(2)：214-215.

[8] Jaeger P，Nielsen ZJ，Henningsen MH，etal.Adductor canal block versus femoral nerve block and quadriceps strength: a randomized，double-blind，placebo-controlled，crossover study in healthy volunteers[J].Anesthesiology，2013，118(2) ：409-415．

[9] Quemby D，McEwen A.Ultrasound guided adductor canal (Saphenous Nerve) block[J]. Anaesthesia turorial of the week，2014，13：301.

[10] 丁玉美，于慶華，邱 頤.超生引導(dǎo)下連續(xù)神經(jīng)阻滯在老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的比較[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2015，47(12):1446-1448.

[11] 王 寧，翟文雯，李 民，等. 超聲引導(dǎo)連續(xù)隱神經(jīng)阻滯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果影響的隨機對照研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16(10):870-874.