楊彥平，賀中正，王 濤，王安生

西安市中心醫(yī)院神經(jīng)外科(西安 710003)

自發(fā)性高血壓腦出血(Intracerebral hemorrhage，ICH) 是一類高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病[1-2]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)全世界每年發(fā)生ICH的患者可多達(dá)400萬，而隨著老年人口的不斷增長以及抗凝和抗血小板藥物應(yīng)用的增多，其發(fā)病率有明顯上升趨勢[3]。ICH患者一個月的病死率可達(dá)22%～40%，而僅有四分之一的幸存者在發(fā)病后6個月可恢復(fù)自理能力[4]。目前，對于ICH的治療主要包括保守治療和手術(shù)治療兩種[5-6]。對于血腫量較少(小于30 ml)且出血沒有太大進(jìn)展的患者，臨床上一般采用保守治療的方法緩慢吸收血腫；而對于血腫量超過30 ml且出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，多采用手術(shù)方式清除血腫。臨床上常用的手術(shù)方法包括：開顱去骨瓣血腫清除術(shù)、導(dǎo)管穿刺外引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)等幾種主要術(shù)式[7]。傳統(tǒng)開顱去骨瓣血腫清除術(shù)一直是臨床上治療ICH的最常用的手術(shù)方法，然而近來有兩個前瞻性隨機研究證明，相較于微創(chuàng)技術(shù)如導(dǎo)管穿刺外引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡，開顱去骨瓣血腫清除術(shù)并沒有更好的治療效果[8]。為進(jìn)一步認(rèn)識和評價開顱手術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)在ICH治療中的意義，本研究對我院神經(jīng)外科兩種手術(shù)方法的療效進(jìn)行分析對比，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2012年5月至2016年12月期間我科收治的幕上高血壓腦出血的患者62例，其中男38例，女24例，年齡37～78歲，出血量為 32～91 ml。隨機分為開顱組34和內(nèi)鏡組28例。入選標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查及病史提示為自發(fā)性高血壓腦出血；出血部位位于幕上；出血量≥30 ml；術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分：4～14分。排除標(biāo)準(zhǔn)：由顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤或創(chuàng)傷等引起的顱內(nèi)出血；發(fā)生在幕下的出血；患者伴有嚴(yán)重的凝血功能障礙；腦疝或腦死亡；伴有嚴(yán)重的心肺等主要臟器功能衰竭；患者家屬拒絕行手術(shù)治療。

2 治療方法 所有患者入科后均嚴(yán)格按照美國心臟協(xié)會/美國中風(fēng)協(xié)會制定的自發(fā)性腦出血救治指南接受標(biāo)準(zhǔn)化治療[9]，包括維持患者體溫、心率、血氧飽和度、血糖、電解質(zhì)等基本生理指標(biāo)的正常，控制血壓，維持顱內(nèi)灌注壓，降低顱內(nèi)壓，給予營養(yǎng)支持，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療等。開顱組患者采用開顱手術(shù)清除血腫，內(nèi)鏡組患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療ICH。具體方法如下：①開顱血腫清除術(shù)：在患者行全身麻醉后，訓(xùn)練有素的外科醫(yī)生根據(jù)術(shù)前頭顱CT掃描的結(jié)果在頭皮上畫了一個皮瓣，皮瓣的選擇應(yīng)盡量避開腦重要功能區(qū)和血管區(qū)。隨后，在沿著皮瓣切開頭皮，取出骨瓣，打開硬腦膜，穿過皮質(zhì)到達(dá)血腫區(qū)，沿各方向盡量清除血腫，止血滿意后留置引流管，常規(guī)關(guān)閉顱腔。② 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)：患者行全身麻醉，根據(jù)患者術(shù)前頭顱CT掃描的結(jié)果，用簡易顱腦定位器在頭皮上畫出血腫的體表投影范圍，在確定血腫中心的體表投影后，盡量避開皮質(zhì)重要的功能區(qū)作一長度為 3～5 cm 的切口，乳突撐開器牽開，顯露顱骨。使用顱骨鉆取直徑約為2 cm 的骨孔，切開硬膜，使用一次性微創(chuàng)腦手術(shù)套管進(jìn)行穿刺，建立微創(chuàng)手術(shù)通道，在神經(jīng)內(nèi)鏡的輔助下用顯微吸引器進(jìn)入血腫深部吸除血腫。血腫腔徹底止血后，將止血紗布覆蓋在血腫腔壁，留置腔外引流管，骨瓣復(fù)位，縫合皮膚。

3 觀察指標(biāo) 對兩組患者的術(shù)后第1天血腫清除率、平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、平均住院花費、再出血率、術(shù)后感染、癲癇等并發(fā)癥方面，病死率以及格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評分等方面進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

結(jié) 果

1 基本情況 本研究共收入ICH患者62例，兩組患者在性別、年齡、心率、收縮壓(SBP)、GCS評分、出血量、是否破入腦室、糖尿病及高血壓病史等方面均沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者入選時的基本情況

2 兩組患者臨床治療效果比較 見表2。開顱組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和平均住院花費與內(nèi)鏡組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。其他指標(biāo)兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表2 兩組患者臨床治療效果比較

討 論

開顱去骨瓣血腫清除術(shù)是過去幾十年來國內(nèi)外治療ICH的最主要的選擇，是目前臨床開展最多，也是最傳統(tǒng)的手術(shù)方法。然而，此手術(shù)方法時間長、創(chuàng)傷大，手術(shù)過程中對腦組織過度牽拉，術(shù)后水腫反應(yīng)較重，影響患者的術(shù)后恢復(fù)，手術(shù)死亡率較高，限制了該手術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，故越來越多的外科醫(yī)生傾向于選擇導(dǎo)管穿刺外引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)這兩種微創(chuàng)手術(shù)[10]。相較于導(dǎo)管穿刺外引流術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡治療ICH可在直視下對血腫進(jìn)行準(zhǔn)確徹底地清除，從而避免了導(dǎo)管盲目穿刺造成的重要功能區(qū)腦組織以及血管損傷；同時，術(shù)中可及時發(fā)現(xiàn)活動性出血點而直接進(jìn)行電凝止血，減少了術(shù)后發(fā)生再出血的風(fēng)險[11]。

本研究中，開顱組術(shù)后第1天血腫清除率稍高于內(nèi)鏡組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明神經(jīng)內(nèi)窺鏡清除血腫的效率跟開顱手術(shù)是相近的，絕大部分血腫得到清除，及時解除了血腫對周圍腦組織的壓迫以及后期血腫分解釋放多種活性物質(zhì)對腦組織的損害，包括局部腦血流和代謝的變化、血腦屏障的損害及對腦細(xì)胞的毒性損傷等方面。另一方面，由于開顱手術(shù)需要更長的手術(shù)時間以及術(shù)中相對更具侵襲性的操作，使得開顱組患者的麻醉時間更長，術(shù)中出血量更多，相應(yīng)地，在住院時間、平均住院花費兩方面，開顱組也明顯高于內(nèi)鏡組，這四方面差異均具有顯著差異性。而在病死率、GOS評分以及再出血率、消化道出血、術(shù)后感染、癲癇等術(shù)后并發(fā)癥等幾個重要監(jiān)測指標(biāo)方面，內(nèi)鏡組雖然表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢，但差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，我們的研究證實，較之于開顱手術(shù)清除血腫，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是一種創(chuàng)傷小、成本低、快速、高效、并發(fā)癥低、值得臨床推廣的手術(shù)方式。但在臨床治療中，但該術(shù)式亦不能提高患者的預(yù)后。

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