黃 濤，馬 凱 （湖北省襄陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 襄陽 441099）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的金標準，其療效雖已得到初步證實，但仍有很多地方存在爭議［1］。術(shù)中是否須行髕股關(guān)節(jié)置換是爭議焦點之一。主要爭議點在于髕股關(guān)節(jié)置換主要是置換髕骨部分，髕骨關(guān)節(jié)面發(fā)生退變后變得不平整，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的力學(xué)性能出現(xiàn)變化，不良反應(yīng)升高，這是支持髕股關(guān)節(jié)置換的學(xué)者的觀點；而不支持髕股關(guān)節(jié)置換的學(xué)者認為置換后髕骨容易出現(xiàn)松動、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、半脫位等并發(fā)癥［2］。為了探討髕股關(guān)節(jié)置換與否對膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后各項癥狀和膝關(guān)節(jié)功能的影響，我們對本科收治的60例患者進行回顧性研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究選取我院2013年4月～2015年12月；均診斷為膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)畸形，行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例（60膝）；其中骨性關(guān)節(jié)炎36例，類風濕性關(guān)節(jié)炎11例，其他自身免疫病機膠原病所致的關(guān)節(jié)畸形13例。60例患者按隨機數(shù)字法隨機分為觀察組和對照組，每組30例，觀察組TKA術(shù)中不置換髕股關(guān)節(jié)，對照組置換髕股關(guān)節(jié)。對照組男14例，女16例，年齡54～77歲，平均（64.1±4.2）歲，平均體重（65.6±5.1）kg，體重指數(shù)（24.1±1.3）kg／m2，平均病程（3.2±04）年；觀察組男16例，女14例，年齡53～76歲，平均（63.5±4.3）歲，平均體重（66.1±5.0）kg，體重指數(shù)（24.4±1.5）kg／m2，平均病程（3.3±0.4）年。兩組組間一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①終末期膝關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)畸形和活動障礙；②保守治療無效＞半年；③預(yù)計生存時間＞1年；④自愿參與研究；⑤兩組均選擇標準股骨假體，術(shù)中平衡屈曲間隙、股骨假體外旋及內(nèi)外側(cè)間隙。排除標準：①膝關(guān)節(jié)嚴重畸形（內(nèi)翻或外翻角＞15°）；②習慣性髕骨脫位及髕骨切除患者；③近期有感染史，血沉和C-反應(yīng)蛋白異?；颊?；④伴嚴重精神障礙，無法配合檢查與隨訪者；⑤伴有全身重要臟器功能不全者。

1.2 手術(shù)方法：兩組均由同一組醫(yī)生進行手術(shù)。所有假體均由美國捷邁公司生產(chǎn)。全膝置換采用Scorpio假體，髕骨采用Avon假體。患者取仰臥位，患肢上止血帶；連續(xù)硬膜外麻醉生效后，常規(guī)消毒、無菌布局。兩組都行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，采用膝關(guān)節(jié)正中切口，其中觀察組在髕骨截骨后保留一定厚度的髕骨，一般＞12 mm，去除髕骨周圍骨贅，修復(fù)關(guān)節(jié)面，并去除髕骨周圍軟組織，進行去神經(jīng)化處理。假體采用骨水泥固定。對照組置換髕骨，股骨和脛骨平臺假體安置與觀察組相同。在內(nèi)外髁之間安放截骨器，沿隧道行髕間截骨，選擇合適大小的髕骨假體，并以骨水泥固定。術(shù)后放置引流管1根，縫合切口，加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)予低分子肝素抗凝和頭孢替安預(yù)防感染。低分子肝素給藥方法：分別在手術(shù)后8 h與術(shù)后1～10 d皮下給藥，5 000 U，1次／d；頭孢替安給藥方案：2次／d，連續(xù)3 d靜脈滴注。鎮(zhèn)痛泵效果消失后給予美洛昔康分散片或依托考昔片口服鎮(zhèn)痛。術(shù)后1 d開始囑患者行肌肉和膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，包括被動屈曲與伸展運動。術(shù)后2 d可在助行器輔助下地行走并進行主動屈膝鍛煉，按期拆線，1個月后正常下地活動。

1.4 評價指標：膝關(guān)節(jié)功能采用美國膝關(guān)節(jié)學(xué)會評分系統(tǒng)（KSS）和美國紐約特種外科醫(yī)院制定的HSS評分進行評價［3］，髕骨軌跡和穩(wěn)定性采用PS評分評價；采用視覺模擬評分（VAS）評價術(shù)后疼痛程度，分為0～10分，分數(shù)升高，疼痛加重；定期復(fù)查X線，觀察并統(tǒng)計髕骨傾斜角、髕骨適合角、脛骨角、髕韌帶比值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s），行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和膝前痛比較：與手術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后6周、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年的膝關(guān)節(jié)HSS和KSS評分、PS評分明顯升高，VAS評分明顯降低，組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與觀察組相比，對照組患者術(shù)后6個月、術(shù)后1年的KSS評分、HSS評分、PS評分升高，VAS評分降低，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后1年影像學(xué)指標比較：兩組患者術(shù)后1年的髕骨傾斜角、髕骨適合角、脛骨角、髕韌帶比值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和膝前痛比較（x±s，分）

表2 兩組患者術(shù)后1年影像學(xué)指標比較（x±s，度）

3 討論

對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕股關(guān)節(jié)置換與否存在三組觀點，分別是置換、選擇性置換和不置換。根據(jù)之前的臨床研究和流行病學(xué)分析，三種方法各有優(yōu)缺點，因此導(dǎo)致臨床爭議也較多。本研究據(jù)此進行了初步探討。研究中筆者對觀察組（非髕骨置換組）清理髕周軟組織，去除增生骨贅，磨平邊緣，恢復(fù)髕骨原有解剖形態(tài)，電刀灼燒髕緣并去神經(jīng)化，盡管如此，在術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分和VAS評分中，觀察組仍低于對照組，說明置換髕骨關(guān)節(jié)在TKA中具有明顯的優(yōu)越性。但由于患者通常在術(shù)后早期由于關(guān)節(jié)疼痛或下肢力量不足。而導(dǎo)致不敢活動，因此術(shù)后6周與術(shù)后3個月兩組KSS和HSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。張國寧等人［3］研究也與本研究結(jié)果相一致，他們對一定數(shù)量的TKA并髕骨置換的患者分別進行5年隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其膝關(guān)節(jié)功能改善程度較非髕骨置換患者更為滿意。

膝前痛是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，不僅影響患者術(shù)后的功能鍛煉，以及生活質(zhì)量，還容易導(dǎo)致假體松動，出現(xiàn)二期關(guān)節(jié)翻修。對照組術(shù)后VAS評分明顯低于觀察組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明行髕骨關(guān)節(jié)置換后患者術(shù)后疼痛更輕。目前認為膝前痛的發(fā)生與多種因素相關(guān)，包括手術(shù)技術(shù)、肌腱炎、髕骨軌跡異常、交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良等。手術(shù)技術(shù)占有重要方面，術(shù)中應(yīng)仔細檢查假體內(nèi)旋、脛骨與股骨的假體匹配程度、適當填塞股骨與髕骨之間的腔隙，以降低膝前痛的發(fā)生率和疼痛程度［4］。

本研究對兩組患者術(shù)后1年的髕骨傾斜角、髕骨適合角、脛骨角、髕韌帶比值進行統(tǒng)計，結(jié)果提示兩組組間差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且均在正常范圍之內(nèi)。結(jié)果表明無論髕骨置換與否，TKA術(shù)中均松解了內(nèi)外側(cè)韌帶與軟組織，糾正了關(guān)節(jié)畸形與髕骨運動軌跡異常，因此術(shù)后力學(xué)測量結(jié)果較好。但我們并不能據(jù)此認為術(shù)后膝前痛的發(fā)生、疼痛程度與髕骨不穩(wěn)定無相關(guān)性，需進一步研究分析證實。有研究［5］提出，髕骨斜角與髕骨錯位與內(nèi)外側(cè)韌帶的緊張程度、軟組織平衡以及脛骨與股骨的假體旋轉(zhuǎn)等因素均有關(guān)，下一步本課題組將對此進行研究。

病例的選擇和手術(shù)操作對髕骨關(guān)節(jié)置換術(shù)成功與否有著不同程度的影響，以往大量研究表明實施髕骨關(guān)節(jié)置換術(shù)的關(guān)鍵是對病例的選擇與優(yōu)化，不能將髕骨關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于所有髕骨關(guān)節(jié)疾病患者上面，其存在著一定的適應(yīng)證及禁忌證。髕骨關(guān)節(jié)置換術(shù)最佳適應(yīng)證包括滑車發(fā)育異常而造成的髕骨關(guān)節(jié)炎，而該手術(shù)的絕對禁忌證是易于彌漫性進展的髕骨關(guān)節(jié)疾患以及進展性脛骨關(guān)節(jié)炎。有研究［6］表明髕骨關(guān)節(jié)置換術(shù)成功與否還與患者自身情況、年齡以及原發(fā)疾病有著一定的關(guān)系，但該結(jié)論尚存在一定的爭議，有待以后做進一步觀察考證。另外手術(shù)的操作也是影響手術(shù)成功與否的一個重要因素，常見的操作失誤是假體安放異常導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液以及繼發(fā)性感染、假體不穩(wěn)定、髕骨軌跡異常、關(guān)節(jié)松動等并發(fā)癥的發(fā)生。因此對髕骨關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)以及生理功能的掌握是手術(shù)成功的前提之一，而手術(shù)中的嚴格規(guī)范操作以及隨機應(yīng)變也相當重要。

綜上所述，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中同時行髕股關(guān)節(jié)置換可有效提高患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和髕骨功能，同時緩解術(shù)后膝前疼痛，值得臨床推廣。但由于本研究例數(shù)較少，隨訪時間較短，其遠期隨訪結(jié)果和其他生物力學(xué)指標有待進一步的研究證實。

［1］ 張軼超，張 洪.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨置換與否對早期療效及膝前痛的影響［J］.中華骨科雜志，2013，33（3）：234.

［2］ 尹愛民，廖威明.氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥對單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后引流量的影響分析［J］.安徽醫(yī)藥，2016，20（6）：1185.

［3］ 吳偉東，嚴世貴，吳立東，等.GenesisⅡ 與 PFC兩種假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝前痛的比較研究［J］.中華骨科雜志，2012，32（12）：1098.

［4］ 張國寧，王 友.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕骨位置及活動度對全膝關(guān)節(jié)功能的影響［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志，2012，5（6）：13.

［5］ 陳廖斌，王 華，王 欣，等.旋轉(zhuǎn)平臺與固定平臺全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的對比研究及髕骨置換與否對療效的影響［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志，2011，4（6）：22.

［6］ 許正文，傅永慧.髕骨置換在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的現(xiàn)狀與發(fā)展［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（17）：5016.