譚軍華，王潔，陳紅，黃鵬，古賢君，黃美英，蒙陳寶

（廣西百色右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 百色 533000）

0 引言

慢性腎臟病患者（CKD）由于腎臟的內(nèi)分泌功能下降、促紅細(xì)胞生成素（EPO）分泌少，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成減少。往往會(huì)伴有不同程度的血色素下降，我們稱之為腎性貧血。在CDK3期后容易發(fā)生，貧血的嚴(yán)重程度常與腎臟功能減退的程度成正比。地中海貧血（thalassemia）簡稱地貧，地中海貧血常年反復(fù)慢性溶血、無效紅細(xì)胞生成，貧血和鐵過載是其最主要的并發(fā)癥。根據(jù)α或者β珠蛋白基因的缺陷使得α或者β珠蛋白肽鏈合成α珠蛋白與非α珠蛋白不同分為α地貧和β地貧。腎性貧血合并地中海貧血的貧血機(jī)制、鐵代謝情況復(fù)雜，地貧患者通常表現(xiàn)為鐵負(fù)荷過重、 Hepcidin濃度水平下降，而腎性貧血?jiǎng)t多表現(xiàn)為鐵負(fù)荷不足、 Hepcidin排泄功能下降，Hepcidin濃度水平上升。我們本次研究主要是探討慢性腎臟病貧血合并不同類型地中海貧血患者體內(nèi)鐵代謝情況、Hepcidin表達(dá)水平及其兩者彼此間的關(guān)聯(lián)。

1 研究對(duì)象

選取我院2015年3月1日至2017年3月1日期間在我科治療CKD非透析病人30例（CKD組）、CKD合并α地貧非透析患者30名（CKD-α地貧組）、CKD合并β地貧非透析患者30名（CKD-β地貧組）、對(duì)照組選取同期體檢部正常健康體檢人員30名（正常組）。CKD組原發(fā)病是慢性腎炎12名，高血壓腎損害6名，糖尿病腎損害5名，結(jié)石梗阻腎損害4名，遺傳性多囊腎損害2名，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害1名；CKD-α地貧組原發(fā)病是慢性腎炎14名，高血壓腎損害6名，糖尿病腎損害6名，結(jié)石梗阻腎損害3名，遺傳性多囊腎損害3名；CKD-β原發(fā)病是慢性腎炎15名，高血壓腎病8名，糖尿病腎病6名，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害1名。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性腎臟病貧血合并珠蛋白異常組：新發(fā)病人在院外未接受治療，腎功能損害并貧血珠蛋白合成異常；（2）正常組：同期在本院接受體檢且結(jié)果完全正常的成年人，無慢性疾病，三大常規(guī)、肝腎功能均處于健康水平。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有證據(jù)表明近期有活動(dòng)或隱匿性出血，包括外傷手術(shù)、失血性疾病等以及合并血液系統(tǒng)疾病等；（2）過去4周有輸血史；（3）已開始行腎臟替代治療如血透、腹透或腎移植患者。

2 實(shí)驗(yàn)步驟、方法

（1）慢性腎臟病患者的地貧篩查:對(duì)本院住院的慢性腎臟病貧血患者采血行常規(guī)檢測、Hb分析檢測篩選出地中海貧血患者。

（2）地貧基因分型。篩選出的血紅蛋白珠蛋白肽鏈合成異常者進(jìn)行單管四重PCR/瓊脂糖凝膠技術(shù)、膜反向雜交法測定地貧DNA，區(qū)分α、β地貧基因類型。

（3）試驗(yàn)分組。CKD組、CKD-α地貧組、CKD-β地貧組、正常對(duì)照組。

（4）鐵代謝檢測。所有入組人員在早上空腹抽取四份靜脈血樣分別送本院血液室測定RBC、Hb、Hct、hs-CRP，生化檢驗(yàn)室測量BUN、CREA、ALB、SI，核醫(yī)學(xué)室測量SF、TSAT、iPTH，采用ELISA方法測量血清中sTfR、Hepcidin的濃度。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將所有實(shí)驗(yàn)中的數(shù)據(jù)輸入到SPSS17.0軟件中，通過正態(tài)性方法檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)性條件，將正態(tài)數(shù)據(jù)描述成均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示形式，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析（CKD組）、（CKD-α地貧組）、（CKD-β地貧組）及（正常組）中Hepcidin、sTfR、SI、TSAT、SF之間的差別，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。采用Person或者Spearman相關(guān)性分析Hepcidin與CKD及CKD合并地中海貧血患者的其他臨床資料之間的相關(guān)性。

4 結(jié)果

表1 正常人，CKD，CKD-α，CKD-β四組臨床指標(biāo)的比較

5 討論

CKD貧血合并地中海貧血患者并發(fā)癥多、鐵代謝紊亂。Hepcidin表達(dá)水平與鐵代謝、缺氧、炎癥、輸血、促紅素EPO等密切聯(lián)系。我們本次研究主要是探討慢性腎臟病貧血合并不同類型地中海貧血患者體內(nèi)鐵代謝情況、Hepcidin表達(dá)水平及其兩者之間的相關(guān)性。

腎性貧血的特點(diǎn)是正細(xì)胞、正色素性貧血。病因在很大程度上是由于缺乏EPO、紅細(xì)胞壽命的縮短、骨髓造血功能抑制和其他因素影響造血功能以及鐵代謝紊亂而導(dǎo)致貧血[1]。腎性貧血鐵代謝紊亂主要表現(xiàn)為血清鐵降低，鐵蛋白水平正?；蛏?。其中鐵蛋白的水平與鐵缺乏、鐵儲(chǔ)存和體內(nèi)的炎性病癥有關(guān)。這可能是由于在慢性腎臟病貧血EPO水平下降引起的鐵的利用消耗障礙，使得鐵負(fù)荷過大，而炎癥激活巨噬細(xì)胞，過量攝入鐵的，導(dǎo)致儲(chǔ)存鐵增加[2]。地中海貧血慢性溶血,導(dǎo)致血紅蛋白釋放大量的鐵,另一方面由于貧血導(dǎo)致腸道代償性吸收鐵過多,慢性腎臟病合并地中海貧血的貧血機(jī)制、鐵代謝情況復(fù)雜，地貧患者通常表現(xiàn)為鐵負(fù)荷過載、而腎性貧血?jiǎng)t多表現(xiàn)為鐵負(fù)荷不足。

Hepcidin與機(jī)體鐵水平之間是負(fù)相關(guān)。Hepcidin主要通過與細(xì)胞膜表面的FPN1結(jié)合發(fā)揮作用。Hepcidin小粘膜套管和單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞外部的FPN1細(xì)胞結(jié)合在一起，導(dǎo)致后者被溶酶體吸收，鐵離子沒有足夠的FPN1可以結(jié)合，小腸細(xì)胞中的鐵元素?zé)o法輸出，不斷地積累，最終隨著細(xì)胞的脫落排出去，鐵元素的吸收量因此降低，巨噬細(xì)胞無法正常地釋放鐵元素，從而降低血清鐵的水平[3-5]。通過本課題研究發(fā)現(xiàn)，Hepcidin濃度和SF濃度是同向變化的，也就是說當(dāng)SF濃度有所提高時(shí)，Hepcidin的濃度也會(huì)一并提高，這和前人的研究結(jié)論是相符的[6]。國外Ashby DR等做過課題表明，與正常對(duì)照組比較，Hepcidin在腎功能不全患者體內(nèi)的濃度會(huì)升高[7]這說明腎功能的下降，Hepcidin排泄能力下降，引起體內(nèi)濃度上升。國外Beshlawwy等的研究的結(jié)論也跟我們類似β地貧組Hepcidin水平比α地貧組要高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。在我們的結(jié)論中提示，CKD組的Hepcidin要高于β地貧組（P＜0.05）,差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Kattamis等的研究提出重型地貧患者機(jī)體Hepcidin水平比中間型低的主要是因?yàn)橹匦偷刎毿枰磸?fù)輸血[9]。

表2 CKD三組中Hepcidin表達(dá)水平與其他指標(biāo)相關(guān)性

[1] Cullis JO.Diagnosis and management of anaemia of chronic disease:currentstatus[J].Br J Haematoh, 2011,154(3);289-300.

[2] 郭慧娟,尚曉規(guī).慢性腎衰鐵參數(shù)與貧血的關(guān)系[J]．中國醫(yī)藥報(bào),2009,5(36):84-85.

[3] Nemeth E, Tuttle MS, Powelson J, et al. Hepcidin regulates cellular iron efflux by binding to ferroportin and inducing it internalization[J].Science, 2004, 306(5704):2090-2093.

[4] Domenico D, Ward DM, Kaplan J．Hepcidin regulation: ironing out the details[J]. J ClinInvest, 2007,117(7):1755-1758.

[5] De Domenico Ivana, Ward Diane Mc Vey, Langelier Charles, et aI.The molecular Mechanism of hepcidin-mediated ferroportin downregulation[J]. Mol Biol Cell, 2007,18(7):2569-2578.

[6] 張妍,周曉玲,陳孟華.終末期腎臟病患者血清中Hepcidin的水平變化及其與鐵代謝的關(guān)系[J].中國血液凈化, 2011,10(7):371-375.

[7] Ashby DR,Gale DP,Busbridge M,et al,Plasma hepcidin levels are elevated but responsive to erythropoietin therapy in renal disease[J].Kidney Int,2009,75(9):976-981.

[8] Liu Q,Davidoff O,Niss K,et al.Hypoxia-inducible factor regulates Hepcidin via erythropoietin-induced erythropoiesis[J].J Clin Invest,2012,122(12):4635-44.

[9] Ashby DRj,Gale DP, Busbridge M,et al.Erythropoietin administration in humans causes amared and prolonged reduction in circulating hepcidin [J].Haematologica,2010,95(3):505-8.