尹小燕，朱健，范玉麗，蔡志康

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，a 急診科,b 感染科,c 泌尿外科，上海 200011)

尿路感染是常見的感染性疾病，急診內(nèi)科病人病情重，病程較長，存在長期臥床、留置導(dǎo)尿，用藥復(fù)雜等多種危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致多重耐藥菌株尿路感染的增加，包括產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶菌株、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐甲氧西林表皮葡萄球菌等，給臨床治療帶來極大困難。萆薢分清丸是分清泌濁的中成藥，為治療尿路感染的輔助藥物。本研究旨在評(píng)價(jià)該藥物聯(lián)合左氧氟沙星在多重耐藥菌引起的尿路感染中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月就診于我院急診內(nèi)科的尿路感染患者。近72 h內(nèi)應(yīng)用抗生素的排除；因萆薢分清丸易堵塞胃管，不能進(jìn)食留置胃管病人排除。尿常規(guī)示尿路感染患者留取尿培養(yǎng)后，根據(jù)計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)碼，按患者就診的時(shí)間順序進(jìn)行隨機(jī)分配，患者被分為兩組，觀察組給予萆薢分清丸口服聯(lián)合左氧氟沙星靜脈滴注，對(duì)照組常規(guī)左氧氟沙星抗感染，以第1次尿液培養(yǎng)陽性(致病菌株為腸桿菌科細(xì)菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌和屎腸球菌等)的68例患者為研究對(duì)象?；颊呔炇鹬橥鈺芯糠桨附?jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:具有尿路刺激癥狀如尿頻、尿急、尿痛和(或)伴有血尿、腰痛、畏寒發(fā)熱及腎區(qū)叩擊痛。清潔中段尿常規(guī)檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>5個(gè)/HP，或伴有鏡下血尿、少量蛋白尿，清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌菌落數(shù)>105/mL。

1.3 治療方法 觀察組以萆薢分清丸(上海雷允上封浜制藥有限公司生產(chǎn))6 g，1天2次，口服，聯(lián)合左氧氟沙星(寧波市天衡制藥有限公司生產(chǎn))0.3 g，1天2次，靜脈滴注，對(duì)照組單純靜脈滴注左氧氟沙星0.3 g，1天2次。兩組治療周期均為7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 自用藥日起第8天進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，以第8天的療效為試驗(yàn)主要終點(diǎn)，自用藥日起第1、8天進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括觀察治療前及治療1周的尿頻、尿急、尿痛、尿色的變化情況，同時(shí)行尿沉渣檢測(cè)+尿干化學(xué)分析，觀察治療前及治療1周后的尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、菌落計(jì)數(shù)等。根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo)進(jìn)行療效評(píng)估，觀察藥物不良反應(yīng)。

1.5 療效評(píng)定

1.5.1 臨床療效 治愈：治療前后癥狀、體征評(píng)分減少90%以上，尿常規(guī)正常3次以上，尿菌陰性。顯效：治療前后癥狀、體征評(píng)分減少70%～89%，尿沉渣白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少50%以上或尿常規(guī)的白細(xì)胞減少50%以上，尿菌呈陰性。有效：治療前后癥狀、體征評(píng)分減少30%～69%，尿沉渣白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少30%以上或尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少30%以上，尿菌呈陽性。無效：治療前后癥狀體征評(píng)分減少30%以下，尿沉渣白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)白細(xì)胞無改變或增加。治愈、顯效、有效合計(jì)為總有效數(shù)，以總有效患者數(shù)/可評(píng)估患者數(shù)計(jì)算總有效率。

1.5.2 細(xì)菌學(xué)療效 按病原菌清除、部分清除、未清除、替換和再感染評(píng)定。用藥日起第8天隨訪時(shí)：①所取標(biāo)本中沒有致病菌為清除；②在原有多種致病菌中有1種已被清除為部分清除；③原致病菌仍存在為未清除；④分離到1種新的致病菌，但沒有任何臨床癥狀，也不需要對(duì)其進(jìn)行治療為替換；⑤分離到1種新的致病菌，并出現(xiàn)感染癥狀和體征，需給予治療為再感染。其中清除+部分清除+替換+再感染合計(jì)為總有效，以總有效患者數(shù)/可評(píng)估患者數(shù)計(jì)算總有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS8.2軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。觀測(cè)資料均為計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)(普通數(shù)據(jù))或秩和檢驗(yàn)(等級(jí)資料)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

以第1次尿液培養(yǎng)陽性且致病菌株為腸桿菌科細(xì)菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌和屎腸球菌等的患者為研究對(duì)象，共納入68例。68例患者中培養(yǎng)出76種菌株，其中革蘭陰性菌46株，占60.5%；革蘭陽性菌30株，占39.5%，其中多重耐藥菌株51株，占67.1%。見表1。

表1 尿路病原菌菌株分布情況

2.1 臨床療效 68例患者，治療組納入35例患者，總有效率85.7%，高于對(duì)照組的60.6%，總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治愈率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者治療前后臨床療效比較

43例培養(yǎng)示多重耐藥菌患者中，治療組納入23例患者，總有效率78.2%，高于對(duì)照組的45.0%，總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治愈率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組尿液培養(yǎng)示多重耐藥菌患者治療前后臨床療效比較

2.2 細(xì)菌學(xué)療效 治療組納入35例患者，細(xì)菌清除18例，總有效率82.9%，明顯高于對(duì)照組43.8%(P<0.05)，見表4。43例培養(yǎng)示多重耐藥菌患者中，治療組納入23例患者，細(xì)菌清除10例，總有效率73.9%，明顯高于照組25.0%(P<0.05)，見表5。

3 討論

近年隨著人口老齡化的加劇，內(nèi)科住院病人出現(xiàn)高齡、全身基礎(chǔ)條件差及合并多器官功能不全的特征，加之內(nèi)科急診病人病情重、住院天數(shù)長、抗生素應(yīng)用廣泛及留置導(dǎo)尿管等多種危險(xiǎn)因素[2-3]，導(dǎo)致多重耐藥菌株尿路感染的病例增加[4]，長期應(yīng)用敏感藥物有加重器官功能不全及產(chǎn)生真菌等風(fēng)險(xiǎn)，因此選用毒副作用小、見效快的藥物顯得尤其重要。

萆薢分清丸是元朝朱丹溪《丹溪心法》中的名方，具有溫腎補(bǔ)脾，分清泌濁的功效。其主治脾腎虛弱，下焦?jié)駸崴碌男”泐l數(shù)，淋滴不暢，時(shí)有滴白濁痛等病癥。萆薢作為利水滲濕藥，在臨床上已有很久的應(yīng)用，在治療乳糜尿、非淋菌性尿道炎、慢性前列腺炎等方面有良好療效?，F(xiàn)在藥理研究認(rèn)為萆薢分清丸具有良好的抗菌、消炎、利尿、除濕通淋的功效[5]，為有價(jià)值的治療尿路感染的輔助藥物。

表4 兩組患者治療前后細(xì)菌學(xué)療效比較

注：總有效率=(清除+部分清除+替換+再感染)/總數(shù)

表5 兩組尿液培養(yǎng)示多重耐藥菌患者治療前后細(xì)菌學(xué)療效比較

注：總有效率=(清除+部分清除+替換+再感染)/總數(shù)

左氧氟沙星為臨床上常用的治療尿路感染的經(jīng)驗(yàn)性用藥[6-7]，其為喹諾酮類藥物，通過阻礙細(xì)菌DNA的復(fù)制而達(dá)到抗菌作用。對(duì)革蘭陽性菌、陰性菌群具有廣譜抗菌作用，臨床常用于治療泌尿生殖系統(tǒng)感染，腸道感染及支氣管感染急性發(fā)作及肺部感染等[8]。左氧氟沙星臨床應(yīng)用禁忌較少，其對(duì)肝腎功能毒副作用比較小，因此成為老年人尿路感染的常用經(jīng)驗(yàn)性用藥，但隨著耐藥菌的日益增多，左氧氟沙星單獨(dú)用藥治療急診內(nèi)科危重病人尿路感染顯得勢(shì)單力薄[9-10]。

本研究采用左氧氟沙星聯(lián)合萆薢分清丸治療多重耐藥菌所致尿路感染，發(fā)現(xiàn)治療組23例多重耐藥菌所致尿路感染臨床治愈13.6%，臨床療效高達(dá)78.2%，細(xì)菌學(xué)療效達(dá)到73.9%，臨床、細(xì)菌學(xué)療效明顯高于對(duì)照組。停藥后觀察4周，復(fù)發(fā)僅3例；且不良反應(yīng)少，停藥后即止。提示萆蘚分清丸聯(lián)合左氧氟沙星治療尿路感染明顯優(yōu)于左氧氟沙星單藥治療，其療效可靠，是臨床急危重病人治療尿路感染應(yīng)選用方案之一。同時(shí)，因本研究對(duì)照組單純應(yīng)用左氧氟沙星治療多重耐藥細(xì)菌尿路感染效果不佳，觀察周期明顯縮短，萆薢分清丸在治療多重耐藥細(xì)菌尿路感染中的輔助作用隨著時(shí)間的增加是否會(huì)更有效，有待后期配對(duì)實(shí)驗(yàn)延長觀察時(shí)間及多中心大樣本數(shù)據(jù)的進(jìn)一步支持。

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