沈偉，趙韌，宋兵，曹中，王邦寧

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，合肥 230022)

根據(jù)2015年中國(guó)心血管病學(xué)報(bào)告，我國(guó)心血管病患者目前已達(dá)2.9億，全國(guó)每年死于心血管疾病特別是冠心病者已占城鄉(xiāng)居民首位[1]。冠心病主要發(fā)病機(jī)制為冠脈血管內(nèi)皮損傷、斑塊形成，繼而出現(xiàn)斑塊潰瘍、破裂、脫落，血小板粘附聚集，繼發(fā)血栓形成，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林通過(guò)不同的抗血小板機(jī)制，已經(jīng)證實(shí)對(duì)冠心病預(yù)防及治療方面有著確切的作用[2]。但部分患者規(guī)律口服氯吡格雷仍出現(xiàn)冠脈狹窄加重、冠脈支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓等不良心血管事件，提示氯吡格雷抗血小板效應(yīng)存在個(gè)體差異。氯吡格雷用于部分患者時(shí)存在抗血小板效應(yīng)減低或無(wú)抗血小板效應(yīng)現(xiàn)象，稱為氯吡格雷抵抗[3]。隨著臨床研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)氯吡格雷抵抗與CYP2C19基因多態(tài)性相關(guān)[4]。此外，60%～70%的冠心病患者合并高血壓，有研究[5]提示，原發(fā)性高血壓與CYP2C19基因多態(tài)性相關(guān)。CYP2C19基因多態(tài)性分別與原發(fā)性高血壓及氯吡格雷抵抗相關(guān)，預(yù)示冠心病合并高血壓患者，其氯吡格雷抵抗發(fā)生率與不合并高血壓的相比可能存在差異。本研究旨在探討冠心病合并高血壓患者CYP2C19基因分布及氯吡格雷抵抗情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年12月至2017年5月本院心內(nèi)科收治的104名冠心病患者。合并高血壓者56例，男27例，女29例，平均年齡(65.0±9.5)歲；不合并高血壓48例，男25例，女23例，平均年齡(63.7±10.3)歲。兩組對(duì)象在年齡、性別、吸煙、飲酒、糖尿病、影響血小板聚集功能藥物的基線治療上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)冠脈造影確診冠心病，即造影提示冠脈狹窄≥50%，包括慢性冠心病(即穩(wěn)定性心絞痛)以及急性冠脈綜合征(即不穩(wěn)定心絞痛、ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死)。高血壓診斷依據(jù)2014年中國(guó)高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)入選，即經(jīng)非同日(一般間隔2周)3次測(cè)量，血壓收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)性高血壓、既往曾口服氯吡格雷，嚴(yán)重肝腎功能不全(轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)2倍以上，肌酐值大于177 μmol/L)、近期有出血史、嚴(yán)重心力衰竭、造血系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤以及其他消耗性全身疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn)等)。

1.4 方法 根據(jù)是否合并高血壓進(jìn)行分組；常規(guī)口服氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)生產(chǎn))75 mg及阿司匹林100 mg聯(lián)合，同時(shí)均口服單硝酸異山梨酯、阿托伐他汀等藥物；入院次日和服藥后5 d分別采集靜脈血5 mL于二磷酸腺苷(ADP)專(zhuān)用抗凝管，測(cè)定血小板抑制率。同時(shí)次日清晨抽取靜脈血2 mL于EDTA抗凝管中(即血常規(guī)管)，采用基因芯片技術(shù)檢測(cè)CYP2C19基因多態(tài)性；送檢3 mL靜脈血于黃色促凝管中，送檢肝腎功能、電解質(zhì)、全套血脂等指標(biāo)。

1.5 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄患者基本信息(姓名、性別、年齡等)，有無(wú)基礎(chǔ)疾病以及既往服藥情況(特別是影響血小板聚集功能的藥物)；入院后主要觀察患者血常規(guī)、全套血脂[三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、高密度脂蛋白(LDL)等]、肝腎功能等；觀察冠心病患者合并高血壓組以及不合并高血壓組CYP2C19基因多態(tài)性的分布特征以及突變型基因患者所占比例；分析高血壓、年齡、性別、CYP2C19基因型等多個(gè)因變量與氯吡格雷抵抗(CR)的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 血常規(guī)、清蛋白、總膽紅素、TC、TG、HDL、LDL等相關(guān)檢查差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。合并高血壓組肌酐水平[(62.96±18.67)μmol/L]與不合并高血壓組[(71.21±21.30)μmol/L]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.615，P=0.045)，提示肌酐可能會(huì)影響CYP2C19基因分布的結(jié)局指標(biāo)。通過(guò)協(xié)方差分析方法，結(jié)果提示是否合并高血壓與肌酐無(wú)交互作用(P=0.837)，說(shuō)明對(duì)有無(wú)高血壓進(jìn)行分組，肌酐對(duì)CYP2C19基因多態(tài)性分布無(wú)影響。

2.2 CYP2C19基因多態(tài)性分布情況 根據(jù)CYP2C19基因多態(tài)性將其分為快代謝基因型CYP2C19*1/*1(636GG，681GG),中代謝基因型CYP2C19*1/*2(636GG，681GA)、CYP2C19*1/*3(636GA，681GG)，慢代謝基因型CYP2C19*2/*2(636GG，681AA)、CYP2C19*3/*3(636AA,681GG)、CYP2C19*2/*3(636GA，681GA)。56例冠心病合并高血壓患者中出現(xiàn)快代謝型14例(25.0%)，中代謝型32例(57.1%)，慢代謝型10例(17.9%)；無(wú)高血壓的冠心病患者48例，快代謝型18例(37.5%)，中等代謝型18例(37.5%)，慢代謝型12例(25.0%)。高血壓合并冠心病患者與不合并的患者相比，氯吡格雷代謝CYP2C19不同基因型在各組中分布，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.135)。

2.3 兩組患者氯吡格雷抵抗發(fā)生率 合并高血壓冠心病患者56例，其中發(fā)生氯吡格雷抵抗35例，占62.5%。而不合并高血壓患者48例，其中發(fā)生氯吡格雷抵抗24例，占50%。兩組相比氯吡格雷抵抗發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.236)。

2.4 三組不同代謝型基因CR發(fā)生率 CR定義為用藥前后血小板聚集率差值≤10%。根據(jù) CYP2C19基因多態(tài)性分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢代謝型組(16例，72.7%)及中代謝型組(34例，68.0%)均較快代謝型組(9例，28.1%)CR的發(fā)生率均增高，且慢代謝組發(fā)生CR發(fā)生率顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 冠心病合并高血壓患者CR logistic 回歸分析

104例冠心病患者行l(wèi)ogistic回歸分析，提示高血壓并非CR的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P=0.201)(見(jiàn)表1)，后采用logistic多元回歸分析年齡、性別、吸煙、飲酒、糖尿病、CYP2C19基因型、相關(guān)生化指標(biāo)等多個(gè)因變量與冠心病合并高血壓患者發(fā)生CR之間的關(guān)系，提示CYP2C19基因型為CR的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P=0.007)。見(jiàn)表2。

表1 冠心病患者發(fā)生氯吡格雷抵抗的多因素分析

表2 冠心病合并高血壓患者發(fā)生氯吡格雷抵抗的多因素分析

3 討論

氯吡格雷是一個(gè)噻吩并吡啶前體藥物，在經(jīng)過(guò)腸道吸收后，約有85%氯吡格雷經(jīng)酯酶CES1水解成無(wú)活性的羧酸衍生物，僅15%經(jīng)過(guò)肝藥酶CYP450的兩步氧化作用轉(zhuǎn)化成活性硫醇代謝物，其中第一步氧化反應(yīng)涉及的酶包括CYP1A2、CYP2B6 和 CYP2C19，第二步包括CYP2B6、CYP2C9、CYP2C19、CYP3A4 和CYP3A5[6-8]。這些活性代謝產(chǎn)物可選擇性不可逆的抑制ADP受體，繼而發(fā)揮抗血小板聚集作用。在活化過(guò)程中，CYP2C19基因占主要地位[9]。CYP2C19基因在人群中存在多種不連續(xù)等位基因，稱為CYP2C19 基因多態(tài)性。CYP2C19基因的野生型是CYP2C19*1/*1，其編碼的酶具有完全活性;發(fā)生變異最高，同時(shí)也是主要突變的位點(diǎn)是CYP2C19*2[10]，其編碼的酶完全喪失代謝活性，攜帶者活性減弱；等位基因CYP2C19*3也是常見(jiàn)的變異，酶喪失代謝活性。此外，Jeong等[11]研究發(fā)現(xiàn)在亞洲人群中，CYP2C19*2 出現(xiàn)頻率較CYP2C19*3高。根據(jù)其突變位點(diǎn)個(gè)數(shù)，可分為快代謝型(CYP2C19*1/*1)、中代謝基因型(CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3)、慢代謝基因型(CYP2C19*2/*2、CYP2C19*3/*3、CYP2C19*2/*3)。

本研究通過(guò)對(duì)冠心病患者基因分析研究，在排除了年齡、吸煙及影響血小板聚集功能藥物等主要外在因素的影響后，氯吡格雷抵抗和CYP2C19的基因多態(tài)性有明顯的相關(guān)性，且攜帶慢代謝基因患者存在更高的CR發(fā)生率。多因素Logisitc回歸分析顯示，CYP2C19基因多態(tài)性是CR發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，提示攜帶突變基因的冠心病患者氯吡格雷治療的效果可能會(huì)有所降低。高血壓患者患冠心病較血壓正常者高3～4倍[12]。原發(fā)性高血壓作為機(jī)制尚不明確的疾病，60%患者有高血壓家族史。高血壓的遺傳可能存在基因顯性遺傳及多基因關(guān)聯(lián)遺傳的兩種方式[12]。相關(guān)研究提示約30%原發(fā)性高血壓與基因多態(tài)性相關(guān)[13]，其中包括CYPP11B2[14]、CYP 4A11[15]、CYP 2C19[5]等基因。

本研究通過(guò)對(duì)合并高血壓冠心病患者及不合并高血壓的冠心病患者CYP2C19基因型比較，結(jié)果提示三種基因型在各組中分布，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示高血壓合并冠心病患者與不合并高血壓的冠心病患者相比，其發(fā)生CR風(fēng)險(xiǎn)性相當(dāng)，對(duì)于抗血小板治療方案的制定，可無(wú)需針對(duì)性調(diào)整。

綜上所述，冠心病合并高血壓患者CYP2C19基因多態(tài)性分布及CR發(fā)生率與冠心病不合并高血壓相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，冠心病合并高血壓患者可能無(wú)需進(jìn)行針對(duì)性抗血小板藥物調(diào)整。CR和CYP2C19的基因多態(tài)性有明顯的相關(guān)性，臨床醫(yī)師可通過(guò)檢測(cè)CYP2C19基因型篩選出發(fā)生氯吡格雷抵抗的高危人群，制定更為合理的抗血小板方案。

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