劉俊含，施紅，奚桓

(北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心老年醫(yī)學(xué)部，北京 100730)

2010年我國(guó)第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲及以上人口占13.26%，其中65歲及以上人口占8.87%。預(yù)計(jì)到2020年老年人口數(shù)量將達(dá)到2.5 億，占人口總數(shù)的17%[1]。這表明我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，且老齡人口比例顯示出上升趨勢(shì)。老年患者普遍存在多種疾病共存及其帶來(lái)的多重用藥問(wèn)題。

1 老年患者共病、多重用藥和藥物不良反應(yīng)的概念及現(xiàn)狀

調(diào)查表明，我國(guó)60歲以上老年居民中，至少患有1種慢性病的占74.8%，且普遍存在多種慢性病共存現(xiàn)象[2]。老年醫(yī)學(xué)面臨的最大挑戰(zhàn)之一是對(duì)老年共病的最佳管理[3-5]。多病共存的特點(diǎn)決定了多數(shù)情況下必須同時(shí)使用多種藥物，多重用藥問(wèn)題已成為老年人群中普遍存在的問(wèn)題。多重用藥的定義尚未完全統(tǒng)一，一般認(rèn)為同時(shí)使用≥5種藥物，或給予了超過(guò)臨床實(shí)際需要的藥物被視為多重用藥[6-7]。隨多重用藥而來(lái)的，除了醫(yī)療費(fèi)用的直線上升，還有藥物不良反應(yīng)。老年人服用2種藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為6%，服用5 種藥物不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)50%，服用≥8種藥時(shí)100%發(fā)生藥物不良反應(yīng)[8]。增齡導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變,肝腎功能下降,影響藥物在體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特征,造成藥物在體內(nèi)蓄積,導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率增高[9]。

2 老年患者多重用藥及不合理用藥原因

首先，老年人因?yàn)橥瑫r(shí)患有多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)器官的疾病，因此在就醫(yī)過(guò)程中存在著多科就診的問(wèn)題。除了多科掛號(hào)、重復(fù)就診給老年人增加了負(fù)擔(dān)，多?？漆t(yī)師在缺乏溝通、缺乏對(duì)老年人特點(diǎn)的全面了解以及只關(guān)注患者在自己?？品矫婕膊〉那闆r下，制定的用藥方案很可能不夠全面，引發(fā)多重用藥的問(wèn)題。第二，老年人用藥來(lái)源較多，除了來(lái)醫(yī)院就診開藥，還可能在各種渠道購(gòu)買藥品和保健品，受藥店售貨員不專業(yè)的引導(dǎo)選購(gòu)不適合自己或與自己現(xiàn)服用藥物沖突的商品[10]。第三，老年人受文化程度及感官功能的制約，不能準(zhǔn)確理解藥袋上用藥指示而服錯(cuò)藥物，發(fā)生藥物不良反應(yīng)不能及時(shí)察覺及表達(dá)[10]。需要服用多種藥物還會(huì)影響正確用藥的依從性，發(fā)生重復(fù)服用、漏服等錯(cuò)誤。第四,目前的醫(yī)療體系和診療過(guò)程中,缺乏針對(duì)老年人合理用藥的評(píng)價(jià)指標(biāo)，國(guó)家藥品政策法規(guī)有待完善。由于西方國(guó)家及中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)入老齡化社會(huì)比中國(guó)大陸地區(qū)早，有些標(biāo)準(zhǔn)的制定可以吸取他們的經(jīng)驗(yàn)。美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)于1991 年制定了Beers標(biāo)準(zhǔn),以后分別于1997年、2003年及2012年作了修訂[9]。2012 年版[11]包括53條具體細(xì)則,分為3個(gè)類別；2012 版Beers標(biāo)準(zhǔn)不再使用嚴(yán)重程度來(lái)評(píng)價(jià)用藥的不適當(dāng)性,而是列出了每種潛在不適當(dāng)用藥的證據(jù)水平分級(jí)和推薦等級(jí),為Beers標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用提供了更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。除了Beers標(biāo)準(zhǔn)之外，還有歐洲制定的老年人潛在不合理處方篩查(STOPP)標(biāo)準(zhǔn)[12]、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)制定的臺(tái)灣標(biāo)準(zhǔn)[13]等。每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)重點(diǎn)不同，其實(shí)用性還需要在實(shí)踐中檢驗(yàn)，并從我國(guó)大陸地區(qū)實(shí)際出發(fā)，制定出最符合國(guó)情、能夠更好服務(wù)于中國(guó)大陸老年患者的用藥標(biāo)準(zhǔn)。

3 老年人用藥原則

3.1 選藥方面 老年人用藥須有明確的適應(yīng)證，無(wú)明顯禁忌證，用藥的收益大于潛在風(fēng)險(xiǎn)。盡量減少藥物種類，選擇療效確切、毒性小的藥物，避免使用老年人禁忌或慎用藥物，不可濫用滋補(bǔ)藥、抗衰老藥。

3.2 劑量方面 為預(yù)防藥物不良反應(yīng)，老年人用藥的劑量應(yīng)偏小，或從小劑量加起，使用緩釋劑，同時(shí)做到劑量個(gè)體化。

3.3 用藥方案 用藥方案應(yīng)從簡(jiǎn)，劑型合適。藥名、用法、用量明確，必要時(shí)測(cè)定血藥濃度。

3.4 用藥、停藥時(shí)機(jī) 要在充分了解每個(gè)老年患者身體情況的前提下把握用藥的最佳時(shí)機(jī)，出現(xiàn)不適立刻暫停，癥狀緩解或指標(biāo)得到控制時(shí)及時(shí)停藥，配以合理飲食和運(yùn)動(dòng)方案。避免不必要的長(zhǎng)期用藥給機(jī)體帶來(lái)額外的負(fù)擔(dān)。老年人用藥中常見問(wèn)題及處理原則如表1所示。

表1 老年人用藥原則

4 老年人合理用藥策略

4.1 建立多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)、實(shí)施老年綜合評(píng)估 老年共病患者可能于不同科室頻繁就診導(dǎo)致患者多重用藥及不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[14-15]，需要組建以老年醫(yī)師、全科醫(yī)師為主，涵蓋藥師、康復(fù)技師、神經(jīng)科醫(yī)師、心理醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、老年?？谱o(hù)士及社會(huì)工作者在內(nèi)的多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)，聯(lián)合對(duì)老年患者進(jìn)行有針對(duì)性的病史詳詢、體格檢查、飲食運(yùn)動(dòng)及生活習(xí)慣問(wèn)詢等的全套、全方位的老年綜合評(píng)估(CGA)。臨床藥師應(yīng)參與管理老年患者用藥。重視老年患者用藥的原則，同時(shí)注意個(gè)體特殊性，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥。

4.2 充分考慮藥物與疾病、藥物與藥物之間相互作用 老年患者生理功能普遍下降，甚至出現(xiàn)衰弱的情況，此時(shí)多重用藥對(duì)機(jī)體的損害可能更加明顯。聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)考慮藥物與疾病間的相互作用，謹(jǐn)慎選擇藥物，以減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生。使用多種藥物時(shí)應(yīng)避免有益治療不足的現(xiàn)象，避免風(fēng)險(xiǎn)大于收益造成得不償失。很多老年人可能得益于使用5種以上藥物，但多種藥物的應(yīng)用導(dǎo)致發(fā)病率、死亡率增加及生活質(zhì)量下降，必須總體評(píng)估患者治療方案的利與弊。老年人在生命晚期開始使用或停用藥物需評(píng)估以下指標(biāo)：預(yù)期壽命、藥物達(dá)效時(shí)間、患者的治療目標(biāo)以及治療能否滿足需要等。

4.3 警惕“處方瀑布”現(xiàn)象 “處方瀑布”是指藥物不良反應(yīng)被醫(yī)師誤認(rèn)為是新出現(xiàn)的醫(yī)學(xué)狀況,因而開具新的藥物,用于治療不良反應(yīng),以致藥物越用越多,如同瀑布一樣[16]?！疤幏狡俨肌爆F(xiàn)象導(dǎo)致患者由于不必要治療而處于藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之中[17]?！疤幏狡俨肌币坏┌l(fā)生很難逆轉(zhuǎn)，如同多米諾骨牌。預(yù)防“處方瀑布”需要從每一次的處方做起。每增加一種用藥或提高劑量都要充分考慮利弊兩方面，結(jié)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的綜合建議，同時(shí)考慮非藥物治療的可能性，準(zhǔn)備各種替代方案，如臨深淵，如履薄冰，小心使用為上策。

4.4 建立用藥評(píng)價(jià)流程

4.4.1 單個(gè)藥物使用評(píng)價(jià)流程 單個(gè)藥物評(píng)價(jià)流程如圖1所示。

圖1 單個(gè)藥物評(píng)價(jià)流程

4.4.2 用藥方案評(píng)價(jià)流程 用藥方案評(píng)價(jià)流程如圖2所示。

圖2 用藥方案評(píng)價(jià)流程

5 討論

科學(xué)家Paracelsus說(shuō)：“所有的藥物都有毒，沒有什么藥是無(wú)毒的，將藥物與毒物區(qū)別開的是劑量”。換句話說(shuō)，藥物并不可怕，可怕的是不懂患者、不懂藥物而亂用藥物。調(diào)查顯示，接近80%的老年人認(rèn)為，維持良好的生活質(zhì)量和生活的獨(dú)立性是最重要的健康目標(biāo)[18]，這給老年人用藥提出了更高的要求，也指明了方向。用藥不是目的，而是手段。減少衰老過(guò)程中的痛苦，改善老年人生活質(zhì)量才是最終的目的。老年人用藥，應(yīng)該在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同參與下，以維持老年人功能、降低機(jī)體不適、提高生活質(zhì)量為目的[19]。

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