魏婉 繆衛(wèi)琴 蔣敏海

腦梗死的致殘率和復(fù)發(fā)率均較高，嚴(yán)重影響患者出院后的日常生活，因此及早對(duì)急性腦梗死患者預(yù)后作出評(píng)估，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，可顯著降低腦梗死患者的致殘率和復(fù)發(fā)率。有研究表明炎癥因子與腦梗死有關(guān)，炎癥反應(yīng)在急性腦梗死的病理生理機(jī)制中具有重要的作用[1-2]，近些年關(guān)于血清淀粉樣蛋白A（Serum amyloid A,SAA）、觸珠蛋白（Haptoglobin,Hp）與急性腦梗死關(guān)系的臨床研究已有較多報(bào)道，但少有研究探討其與急性腦梗死預(yù)后的關(guān)系。本研究探討SAA、Hp與急性腦梗死患者預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年1月至2017年4月杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死患者601例，均為首發(fā)急性腦梗死患者，其中男389例，女212例，年齡26～85（66.62±11.96）歲。急性腦梗死的診斷符合 1995年全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議修訂的急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）心源性或其他原因的腦栓塞；（3）惡性腫瘤包括腦腫瘤；（4）甲狀腺疾病、結(jié)締組織??；（5）肝硬化、腎功能不全或其他肝腎功能不全；（6）自身免疫性疾??；（7）嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)；（8）溶栓治療或動(dòng)脈取栓治療。所有患者均按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》進(jìn)行規(guī)范化常規(guī)治療。

1.2 方法 入院后采集患者基本病史，包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史等。在入院2d禁食10h后使用EDTA抗凝管抽取空腹靜脈血3ml，采用雙光徑免疫濁度分析儀（無(wú)錫市光明濁度儀廠）檢測(cè)血清中SAA和Hp的水平。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分評(píng)估急性腦梗死患者入院2周后預(yù)后的嚴(yán)重程度，根據(jù)NIHSS評(píng)分將腦梗死2周后預(yù)后的嚴(yán)重程度分為輕度組、中度組、重度組，其中輕度組NIHSS評(píng)分＜5分；中度組NIHSS評(píng)分5～15分；重度組NIHSS評(píng)分≥16分。比較SAA、Hp與輕度組、中度組、重度組預(yù)后的相關(guān)性。出院后隨訪3個(gè)月，用改良Rankin量表（mRS）評(píng)估急性腦梗死患者3個(gè)月預(yù)后，根據(jù)mRS評(píng)分將患者分為預(yù)后良好組（mRS評(píng)分≤2分）和預(yù)后不良組（mRS評(píng)分＞2分）；比較SAA、Hp與預(yù)后良好及預(yù)后不良的相關(guān)性。所有急性腦梗死患者的mRS評(píng)分均由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)醫(yī)師收集記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。急性腦梗死患者血清中SAA、Hp水平與其2周后預(yù)后嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)，并采用單因素分析和多因素logistic回歸分析急性腦梗死患者3個(gè)月預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同嚴(yán)重程度急性腦梗死患者血清中SAA、Hp水平比較及其與2周后預(yù)后嚴(yán)重程度的相關(guān)性 根據(jù)NIHSS評(píng)分結(jié)果，輕度組451例，中度組130例，重度組20例，見(jiàn)表 1。

表1 不同嚴(yán)重程度急性腦梗死患者血清中SAA、Hp水平比較

由表1可見(jiàn)，重度組SAA水平高于中度、輕度組（t=4.452、8.328，P＜0.05），中度組 SAA 水平高于輕度組（t=3.571，P＜0.05）；重度組 Hp水平高于中度、輕度組（t=1.384、3.154，P＜0.05），中度組高于輕度（t=2.015，P＜0.05）。經(jīng)Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示血清中SAA、Hp的水平與急性腦梗死患者預(yù)后嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（r=0.282、0.137，P＜0.05）。

2.2 預(yù)后良好組、預(yù)后不良組基線(xiàn)資料、SAA及Hp水平比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，預(yù)后不良組和預(yù)后良好組SAA、Hp及年齡的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患者性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒比例的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 急性腦梗死患者3個(gè)月預(yù)后因素的多因素logistic回歸分析 見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，將單因素分析有意義的因素作為自變量，以預(yù)后不良作為因變量，納入多因素logistic回歸分析顯示，SAA、年齡是急性腦梗死患者3個(gè)月后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），而Hp作為急性腦梗死患者3個(gè)月后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素依據(jù)不足（P＞0.05）。

表2 預(yù)后良好組、預(yù)后不良組基線(xiàn)資料、SAA及Hp水平比較

表3 急性腦梗死患者3個(gè)月后預(yù)后因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

炎癥反應(yīng)在急性腦梗死的病理生理機(jī)制中具有重要作用[1-2]，炎癥因子對(duì)急性腦梗死患者預(yù)后影響巨大[3]。臨床研究證據(jù)表明炎癥因子對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展及對(duì)心腦血管疾病起到至關(guān)重要的作用[4]。SAA是肝臟針對(duì)感染、炎癥、外傷及應(yīng)急狀態(tài)下所產(chǎn)生的一種炎癥因子[5]，而且在急性炎癥狀態(tài)下非常敏感。Johnson等[6]研究顯示SAA水平的高低可以作為3年后不良心血管事件的預(yù)后指標(biāo)，但至今很少有關(guān)SAA與急性腦梗死患者預(yù)后的相關(guān)報(bào)道。

研究表明SAA有4種不同的存在形式，分別是SAA1、SAA2、SAA3、SAA4，其中 SAA1、SAA2 是在發(fā)生炎癥的狀況下產(chǎn)生的[7]，它們的基因序列擁有90%相似度，且均參與了炎癥反應(yīng)。而且Azurmendi等[8]研究表明SAA可有效提示急性腦梗死患者感染風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者2周后重度組SAA水平高于中度、輕度組，而中度組又高于輕度組。相關(guān)性分析結(jié)果顯示血清中SAA水平與急性腦梗死患者2周后預(yù)后嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。對(duì)患者出院3個(gè)月進(jìn)行隨訪，并對(duì)影響急性腦梗死患者預(yù)后的因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，SAA水平是急性腦梗死患者3個(gè)月預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而患者的性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒對(duì)腦梗死的預(yù)后無(wú)影響。因此，血清中SAA水平對(duì)急性腦梗死患者的預(yù)后判斷有重要意義。Abe-Dohmae等[9]報(bào)道SAA可通過(guò)類(lèi)似于載脂蛋白A-I（ApoA-I）與脂質(zhì)細(xì)胞相互作用的方式，誘導(dǎo)脂質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生HDL，而SAA這種誘導(dǎo)方式受三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體A1和7（ABCA1/7）的介導(dǎo)，通過(guò)SAA誘導(dǎo)生成的HDL顆粒比由ApoA-I誘導(dǎo)產(chǎn)生的具有更高的密度、更大的直徑和更慢的電泳遷移率，進(jìn)而干擾正常HDL在體內(nèi)的代謝。此外，SAA還可作為功能性的ApoA，其結(jié)構(gòu)和ApoA-I基本類(lèi)似，可替代HDL上ApoA-I，導(dǎo)致HDL的組成成分及功能發(fā)生改變，因ApoA-I對(duì)膽固醇的轉(zhuǎn)運(yùn)起到重要的作用[10]，當(dāng)ApoA-I被SAA替代后，體內(nèi)的膽固醇將無(wú)法正常的轉(zhuǎn)運(yùn)，使得膽固醇的逆行轉(zhuǎn)運(yùn)被調(diào)節(jié)，從而使HDL對(duì)膽固醇的清除率降低，導(dǎo)致脂類(lèi)物質(zhì)在動(dòng)脈粥樣硬化病灶上的堆積，因而持續(xù)高表達(dá)的SAA水平可能通過(guò)干擾膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)和HDL的抗氧化作用促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。此外，當(dāng)SAA接觸HDL時(shí)，還對(duì)淋巴細(xì)胞起到誘導(dǎo)作用，繼而促進(jìn)局部炎癥的發(fā)生和間接的促進(jìn)AS斑塊的不穩(wěn)定性和破裂，因此，SAA可能通過(guò)參與改變AS斑塊的穩(wěn)定性來(lái)影響急性腦梗死患者的預(yù)后。通過(guò)本研究結(jié)果揭示了SAA可以作為急性腦梗死患者預(yù)后的新型指標(biāo)，也就預(yù)示著高水平的SAA對(duì)急性腦梗死患者預(yù)后有不良的影響[11-12]。

Hp是血紅蛋白結(jié)合的急性期蛋白，其主要的生理功能是從血漿中清除游離血紅蛋白[13]，從而抑制血紅蛋白誘導(dǎo)組織氧化損傷的效應(yīng)，因而Hp具有抗氧化的作用，但Hp也是HDL相關(guān)蛋白，通過(guò)結(jié)合ApoA-I，使其具有將血紅蛋白束縛至HDL上的能力，這樣HDL就會(huì)被氧化，可能使其具有促動(dòng)脈粥樣硬化和促炎癥作用[14-15]。Hp具有兩個(gè)不同的等位基因（Hp1和Hp2）[16]，因此產(chǎn)生3種主要表型：Hp 1-1，Hp 2-1和Hp 2-2，研究表明Hp與HDL結(jié)合，可引起Hp 2-2血紅蛋白復(fù)合物的清除受損，與高密度脂蛋白的結(jié)合增加，導(dǎo)致Hp2-2-高密度脂蛋白復(fù)合物在血漿中濃度增加，所以Hp-血紅蛋白復(fù)合物也具有氧化還原活性[17]，可調(diào)節(jié)脂蛋白的結(jié)構(gòu)和功能修飾，抑制HDL的反向膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)的能力，從而使其功能失調(diào)[18]，繼而導(dǎo)致體內(nèi)脂代謝紊亂，影響急性腦梗死患者的預(yù)后。此外Hp 1-1也參與動(dòng)脈粥樣硬化和炎癥反應(yīng)[19]。Chiang等[20]研究表明血清中Hp水平升高與急性腦梗死患者的總生存期有關(guān)，高水平的Hp預(yù)示著急性腦梗死患者總生存期差，同時(shí)急性期血清中Hp水平可能反映炎癥過(guò)程中氧化應(yīng)激的嚴(yán)重程度，因此高水平的Hp預(yù)示著急性腦梗死患者感染比較嚴(yán)重及預(yù)后不良，在本研究結(jié)果當(dāng)中，通過(guò)對(duì)血清中Hp水平與急性腦梗死患者2周后預(yù)后嚴(yán)重程度的分析發(fā)現(xiàn)，重度組Hp水平高于中度、輕度組，而中度組又高于輕度組。同時(shí)經(jīng)相關(guān)分析結(jié)果顯示血清中Hp的水平與急性腦梗死患者2周后預(yù)后嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系。本研究還對(duì)急性腦梗死患者出院3個(gè)月后進(jìn)行隨訪和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示，血清Hp水平作為急性腦梗死患者3個(gè)月預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素依據(jù)不足，但是高水平的Hp與急性腦梗死患者預(yù)后不良有關(guān)。

本文研究對(duì)象均排除入院有感染的患者，其次收集患者的血標(biāo)本檢測(cè)血清SAA和Hp水平均在患者入院24h之內(nèi)，此時(shí)的患者并未發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎（SAP），不會(huì)影響血清SAA和Hp水平與急性腦梗死相關(guān)性的最終結(jié)果。所以臨床上可通過(guò)檢測(cè)血清中SAA及Hp水平來(lái)判斷急性腦梗死患者的嚴(yán)重程度和短期預(yù)后情況。SAA水平是急性腦梗死患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可為急性腦梗死患者預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)。

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