趙愷 沈慧萍 何金彩 唐聞捷

失眠障礙是目前常見的一種睡眠－覺醒障礙，其主要特征為入睡、維持睡眠狀態(tài)困難、早醒、非恢復(fù)性睡眠等，并且往往對注意力、記憶力、精神狀態(tài)等日間功能有著顯著的影響。目前世界失眠障礙的患病率大約在6%～20%，而其中一半的患者符合慢性失眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。慢性失眠障礙作為一個世界性的公共衛(wèi)生問題受到了越來越多學(xué)者的關(guān)注，它不僅影響患者的日間功能與生活質(zhì)量，而且還會增加心血管疾病、糖尿病、精神疾病、其他睡眠障礙的發(fā)病率，給個人和社會造成巨大的負(fù)擔(dān)。盡管有許多專家從生物學(xué)、行為學(xué)與精神心理因素的角度為失眠障礙創(chuàng)建了許多發(fā)病模型，然而慢性失眠障礙的發(fā)病機(jī)制和病因依然沒有被完全闡明。最近氧化應(yīng)激成為了國內(nèi)外研究的一個熱點(diǎn)，既往研究表明氧化應(yīng)激在許多疾病，包括糖尿病、心血管疾病、抑郁癥、睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生與發(fā)展中都起到了重要的作用[2]。而一些動物研究的結(jié)果顯示，睡眠剝奪的大鼠血清中丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平升高，谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH－PX）水平下降[3]，提示睡眠障礙可能和氧化應(yīng)激具有一定的相關(guān)性。然而目前尚缺乏慢性失眠障礙患者與血清MDA、GSHPX相互關(guān)系的研究。因此，筆者通過測定失眠障礙患者體內(nèi)氧化應(yīng)激標(biāo)志物，包括血清MDA、GSH－PX水平是否改變，以及可能的影響因素與臨床相關(guān)性，從而探討氧化應(yīng)激與失眠障礙的關(guān)系。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年1月至2016年7月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診的慢性失眠障礙患者110 例，男 36 例，女 75 例，年齡 19～70（47.61±11.61）歲；失眠病程3個月～40年，平均5（2～11）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版》（DSM－V）中慢性失眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程至少持續(xù)3個月[4]；（2）年齡 18～70 歲；（3）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷≥8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他睡眠障礙，如不寧腿綜合征、呼吸暫停綜合征；（2）合并有其他精神疾病、包括藥物濫用或物質(zhì)成癮障礙；（3）合并有嚴(yán)重的軀體疾?。ㄈ缧姆渭膊。┗蚰X器質(zhì)性疾??；（4）妊娠及哺乳期婦女；（5）使用了可能影響體內(nèi)氧化應(yīng)激水平的藥物，如維生素E、C，抗炎藥物等。選擇溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院體檢中心進(jìn)行常規(guī)體檢的睡眠正常健康者90例作為健康對照組，男32例，女58例，年齡23～68（49.23±9.77）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自我報告至少1年內(nèi)睡眠正常，既往無睡眠障礙史；（2）自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神疾病個人與家族史；（2）上夜班或從事倒班工作；（3）有嚴(yán)重的軀體疾病或腦器質(zhì)性疾病。兩組間性別、年齡均無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有參研者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 自制一般情況調(diào)查問卷 受過培訓(xùn)的研究者在納入患者時收集一般人口學(xué)資料，包括年齡、性別、身高、體重、既往病史。同時收集慢性失眠障礙患者的失眠病程。受試者入組時由1位神經(jīng)內(nèi)科專家進(jìn)行規(guī)范化問診。

1.2.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（pittsburgh sleep quality index，PSQI） 患者組在入組當(dāng)天完成PSQI量表評定。該量表可以幫助受試者對最近1個月內(nèi)的睡眠質(zhì)量進(jìn)行主觀評定。該問卷包括19個自評條目與5個他評條目?？偡譃?1分，量表得分＞7分提示有睡眠質(zhì)量問題，其中文版經(jīng)過檢驗(yàn)具有良好的信效度。本研究中患者組的平均 PSQI分?jǐn)?shù)為（14.32±2.97）分。

1.2.3 漢密頓抑郁量表（24－itme Hamilton depression scale－24，HAMD－24） 患者組在入組當(dāng)天完成HAMD－24量表評定，共包括24項條目，HAMD總分范圍為0～78分。得分越高，反應(yīng)抑郁癥狀越重?？偡值脑u價標(biāo)準(zhǔn)為：8～20分為輕度抑郁；20～35 分為中度抑郁；35 分以上為重度抑郁。本研究中患者組的平均HAMD－24分?jǐn)?shù)為（15.42±6.32）分。

1.2.4 漢密爾頓焦慮量表（14－item Hamilton anxiety scale，HAMA－14） 患者組在入組當(dāng)天完成HAMA－24量表評定。由Hamilton等人編制，用于評價患者的焦慮癥狀，在中國精神科領(lǐng)域已經(jīng)得到了廣泛的運(yùn)用。該量表共包括14個項目，得分越高表示焦慮程度越嚴(yán)重?？偡值脑u價標(biāo)準(zhǔn)為：8～13分為可能有焦慮；14～20分為肯定有焦慮；21～28分為肯定有明顯焦慮；≥29分為嚴(yán)重焦慮。本研究中，患者組的平均HAMA－14分?jǐn)?shù)為（11.39±4.75）分。

1.2.5 血液標(biāo)本的采集與測定 受試者于入組后第2天清晨空腹抽取肘靜脈血5ml，室溫靜置半小時，在4℃下離心20min（3000r/min），離心后仔細(xì)收集上清液于－80℃冰箱保存。血清 MDA活性采用比色法（TBA法），血清GSH－PX活性采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）進(jìn)行檢測。MDA試劑盒由南京建成生物工程研究所提供，貨號為A003－1，GSH－PX試劑盒由上海信帆生物技術(shù)有限公司提供，貨號為XF00457B。MDA與GSH－PX的檢測均由上海信帆生物技術(shù)有限公司協(xié)助完成檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。失眠病程與MAD和GSH－PX的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析，其余變量與MAD和GSHPX的相關(guān)性采用Person相關(guān)。慢性失眠障礙患者的性別、年齡、BMI、血清 MDA、GSH－PX、失眠病程、各量表得分的關(guān)系采用多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間血清MDA、GSH－PX水平的比較 慢性失眠障礙患者血清MDA水平明顯高于健康對照組（t=2.925，P=0.004），血清 GSH－PX 水平明顯低于健康對照組（t=2.332，P=0.021），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組間血清MDA、GSH-PX水平的比較

2.2 血清MDA的影響因素分析 結(jié)果顯示，患者組血清MDA水平與PSQI量表分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)（r=0.306，P=0.000），與年齡（r=-0.018,P=0.800）、性別（r=0.043，P=0.505）、BMI（r=0.157，P=0.156）、失眠病程（r=0.011，P=0.910）、HAMD 量表分?jǐn)?shù)（r=0.106，P=0.271）、HAMA 量表分?jǐn)?shù)（r=0.105，P=0.271）均無相關(guān)。多元線性回歸的結(jié)果顯示，血清MDA水平與PSQI量表的依然呈正相關(guān)（標(biāo)準(zhǔn)化β=0.354，P=0.008），血清MDA水平與其他變量之間均無相關(guān)。

2.3 血清GSH-PX的影響因素分析 結(jié)果顯示，患者組血清GSH-PX水平與PSQI量表分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)（r=0.326，P=0.000），與 BMI呈正相關(guān)（r=0.288，P=0.008）與年齡（r=-0.56，P=0.429）、性別（r=-0.801，P=0.252）、失眠病程（r=0.033，P=0.734）、HAMD 量表分?jǐn)?shù)（r=0.154，P=0.107）、HAMA 量表分?jǐn)?shù)（r=0.161，P=0.091）均無相關(guān)。多元線性回歸的結(jié)果顯示，血清GSH-PX水平與PSQI量表依然呈負(fù)相關(guān)（標(biāo)準(zhǔn)化β=-0.393，P=0.002），與變量BMI依然呈正相關(guān)（標(biāo)準(zhǔn)化β=0.254，P=0.025）血清GSH-PX水平與其他變量之間均無相關(guān)（均P＞0.05）。

3 討論

氧化應(yīng)激是指人體內(nèi)氧化自由基（reactive oxygen species，ROS）的生成與抗氧化系統(tǒng)之間的一種不平衡狀態(tài)，其原因可能是ROS生成過多或抗氧化功能降低，或兩者兼有，從而導(dǎo)致細(xì)胞或組織的損傷；也可以引起機(jī)體內(nèi)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)以及DNA損傷等[5]。在臨床研究中，由于人體內(nèi)氧化自由基有著生物半衰期短、濃度低、活性強(qiáng)等特點(diǎn)，所以氧化應(yīng)激損傷的程度往往通過檢測人體內(nèi)的氧化應(yīng)激代謝產(chǎn)物來間接反映：如人體內(nèi)脂質(zhì)過氧化的程度可以通過檢測MDA（脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的主要代謝副產(chǎn)物）來反映；機(jī)體內(nèi)總的抗氧化能力可以通過檢測GSH-PX等抗氧化酶的水平來反映[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)慢性失眠障礙患者血清MDA水平明顯高于健康對照組者，血清GSH-PX水平明顯低于健康對照組；另外，隨著患者失眠嚴(yán)重程度的上升，患者血清MDA呈上升趨勢，血清GSH-PX呈下降趨勢，提示慢性失眠可能使機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激水平加重。Suer等[7]研究顯示長期睡眠剝奪的小鼠大腦和海馬中MDA水平增高，GSH-PX水平降低。這些研究支持了失眠的氧化應(yīng)激假說：失眠可以加強(qiáng)氧化應(yīng)激損傷，而睡眠可以減弱體內(nèi)的氧化應(yīng)激起到重要的作用[8]。這其中具體的機(jī)制尚不明確，可能的原因是：日間與夜間的過度覺醒是慢性失眠障礙的重要特征，覺醒狀態(tài)時過多的認(rèn)知活動增加了皮層谷氨酸能傳遞物質(zhì)的興奮性和氧需求量以及供給量，從而提高了神經(jīng)遞質(zhì)的氧化水平，使ROS生成增多，機(jī)體氧化應(yīng)激水平增高[9]。

本研究多元線性回歸分析結(jié)果顯示，血清GSH-PX與慢性失眠障礙患者BMI呈線性關(guān)聯(lián)，提示個體BMI可能與個體BMI存在關(guān)聯(lián)。劉凌云等[10]觀察到慢性阻塞性肺疾病患者血清GSH-PX水平下降，且個體BMI與血清GSH-PX水平呈正相關(guān)，這與本研究結(jié)果相一致。這其中具體的機(jī)制尚不清楚，可能與氧化應(yīng)激導(dǎo)致炎癥因子、炎癥介質(zhì)過度釋放，生長抑素生成增多，從而使生長激素分泌減少有一定關(guān)系[11]。另外，本研究暫未發(fā)現(xiàn)血清MDA、GSH-PX與性別、年齡、失眠史以及患者的抑郁焦慮水平具有統(tǒng)計學(xué)的相關(guān)性。雖然有研究報道抑郁癥患者中存在氧化應(yīng)激水平的提高[12]，并且許多慢性失眠患者存在一定的焦慮、抑郁情緒，然而本研究的結(jié)果提示在慢性失眠障礙患者中，個體氧化應(yīng)激水平的改變主要是受到失眠嚴(yán)重程度的影響。

由于本研究屬于橫斷面研究，未對失眠患者進(jìn)行隨訪，所以血清MDA、GSH-PX的改變與慢性失眠的因果關(guān)系尚不明確，有可能是失眠導(dǎo)致了機(jī)體內(nèi)氧化水平升高，抗氧化水平下降，也有可能是體內(nèi)的氧化應(yīng)激損傷引起了失眠，未來可以設(shè)計更多的大樣本前瞻性研究以明確其中的因果關(guān)系。另外由于缺乏相應(yīng)的指征和倫理學(xué)問題，我們沒有對患者進(jìn)行腰椎穿刺以檢測腦脊液MDA、GSH-PX的水平，所以是一般性的結(jié)論，尚待以后同時檢測中樞和外周MDA、GSH-PX的大樣本研究證實(shí)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)慢性失眠障礙患者存在血清MDA、GSH-PX水平異常，且與失眠嚴(yán)重程度有關(guān)，提示氧化應(yīng)激或許在慢性失眠障礙的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要的作用。肖愛嬌等[13]觀察到失眠大鼠在經(jīng)過治療后，血清MDA水平下降，失眠癥狀也有所緩解?；蛟S未來抗氧化策略可能是治療慢性失眠障礙的一個新的方向。

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