鄭景陸 周興茂

選取2013年1月～2014年5月本院收治的25例無(wú)神經(jīng)損傷的單節(jié)段胸腰椎骨折患者采用經(jīng)椎旁肌間隙入路傷椎置短釘不植骨的方法進(jìn)行治療, 早期療效滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2014年5月本院收治的25例單節(jié)段不伴有神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者, 男12例, 女13例；年齡17～55歲, 平均年齡40.3歲；高處跌落傷12例,車禍傷6例, 重物砸傷7例。損傷節(jié)段：T102例, T113例,T1212例, L15例, L23例。根據(jù)Denis分類：壓縮型10例,爆裂型15例, CT和(或)核磁共振成像(MRI)檢查提示后方韌帶復(fù)合體及椎間盤無(wú)損傷。

1.2 手術(shù)方法 患者于傷后3～7 d行手術(shù)治療, 平均4 d。采用俯臥位全身麻醉, C臂透視定位傷椎, 常規(guī)消毒鋪單。沿后正中線縱向切開皮膚至背部筋膜層, 距棘突旁開約2.0 cm切開胸腰筋膜, 用手指沿多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙鈍性潛行分離,電刀有限燒灼暴露小關(guān)節(jié)突處進(jìn)針點(diǎn), 置入椎弓根釘, 安置預(yù)彎的連接棒, 其中傷椎螺釘選擇萬(wàn)向短釘。撐開及推壓釘棒系統(tǒng)恢復(fù)傷椎椎體高度及矯正后突畸形, 鎖緊螺帽。C臂透視確認(rèn)內(nèi)固定位置良好, 放置引流管, 逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后使用抗生素24 h, 拔除引流管后開始腰背肌功能鍛煉, 拆線時(shí)間12～14 d。術(shù)后2周內(nèi)戴帶支具起床活動(dòng), 半年內(nèi)避免過(guò)度彎腰及劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) ①影像學(xué)評(píng)價(jià)：分別于術(shù)前、內(nèi)固定術(shù)后起床前(術(shù)后首次)及末次隨訪行X線正側(cè)位片檢查并測(cè)量傷椎局部脊柱Cobb角和椎體高度, 對(duì)其進(jìn)行分析比較。②采用ODI指數(shù)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)定, 末次隨訪ODI指數(shù)與術(shù)前進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用 t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

25例患者手術(shù)時(shí)間60～110 min, 平均手術(shù)時(shí)間80 min；出血量60～180 ml, 平均出血量125 ml；術(shù)口均一期愈合, 無(wú)相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后內(nèi)固定取出前隨訪8～10個(gè)月, 平均隨訪8.8個(gè)月。

2.1 影像學(xué)結(jié)果 術(shù)后椎體高度及Cobb角明顯矯正, 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；末次隨訪時(shí)矯正未見明顯丟失, 與術(shù)后首次比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 臨床療效評(píng)定 25例患者末次隨訪時(shí)ODI指數(shù)(5.31±1.23)%低于術(shù)前的(37.73±1.49)%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=83.90,P＜0.05)。

表1 25例胸腰椎骨折患者術(shù)前、術(shù)后首次及末次隨訪時(shí)的影像學(xué)結(jié)果比較(±s)

表1 25例胸腰椎骨折患者術(shù)前、術(shù)后首次及末次隨訪時(shí)的影像學(xué)結(jié)果比較(±s)

注：與術(shù)前比較at=12.54、bt=11.25、ct=11.88、dt=11.38, P＜0.05

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后首次 末次隨訪椎體高度(mm) 12.36±1.64 23.43±2.81a 22.78±6.37b Cobb 角度 (° ) 22.04±3.56 9.21±2.26c 9.15±2.42d

3 討論

傳統(tǒng)后正中入路需要從棘突及椎板上剝離椎旁肌, 操作中常因損傷腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支而影響椎旁肌的愈合［1］, 本研究采用經(jīng)椎旁肌間隙入路, 后方棘突韌帶復(fù)合體不受損傷, 椎旁肌神經(jīng)支配和血供不遭破壞, 可大大減低術(shù)后腰背痛的發(fā)生率；對(duì)術(shù)者而言, 因不需要大力牽拉椎旁肌, 內(nèi)傾置釘更輕松。術(shù)口縫合后, 多裂肌與最長(zhǎng)肌緊密貼附不留死腔, 術(shù)口的引流量少, 不易感染。關(guān)于傷椎置釘有生物力學(xué)研究表明, 椎體松質(zhì)骨僅有15%～20%的抗拔出強(qiáng)度, 而椎弓根則至少有60%［2］。而且傷椎螺釘可分散釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)的負(fù)荷,增加內(nèi)固定的載荷能力及提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性。但傷椎螺釘不宜過(guò)長(zhǎng), 以剛超出椎弓根為宜, 以免應(yīng)力過(guò)度集中于傷椎前中柱［3］。本研究中的屈曲及爆裂型骨折, 臨床主要植骨方式有傷椎椎體內(nèi)植骨及融合植骨, 前者認(rèn)為復(fù)位后傷椎椎體內(nèi)有較大的空腔, 日后會(huì)形成空殼樣椎體, 不植骨可導(dǎo)致后期的椎體塌陷；后者目的在于降低術(shù)后內(nèi)固定失效及遲發(fā)性后凸畸形等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于前者, 有學(xué)者認(rèn)為傷椎椎體內(nèi)植骨多數(shù)會(huì)在骨折愈合過(guò)程中被吸收［4-6］, 且難以確保植骨粒準(zhǔn)確進(jìn)入空腔內(nèi)。而對(duì)于后者, 因本研究不包括屈曲-牽張型或骨折脫位型, 患者術(shù)中均未行椎管減壓及神經(jīng)探查,后方韌帶復(fù)合體及椎間盤完整, 并不需要行植骨融合, 且植骨融合需較大的植骨面, 而本研究術(shù)中對(duì)骨質(zhì)暴露有限。另外, 不植骨融合可保留脊柱的活動(dòng)節(jié)段, 減少日后鄰近椎體的退變［7-9］。

綜上所述, 經(jīng)椎旁肌間隙入路傷椎置短釘不植骨法具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及保留脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段等優(yōu)點(diǎn), 其早期效果明顯, 臨床可根據(jù)脊柱骨折分類借鑒使用。

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