張名文 鄧江波 吳家寶 巫國(guó)海 范奕送

自發(fā)性氣胸多由肺大泡破裂所致。VATS下肺大泡切除術(shù)是臨床治療復(fù)發(fā)性或保守治療無效氣胸患者的主要手段［1］。但實(shí)施單純的肺楔形切除術(shù)治療, 雖能改善患者病情, 但術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率［2］。部分外科醫(yī)師多在肺楔形切除術(shù)后采用部分胸膜切除、胸膜摩擦等手段以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率, 但上述手段會(huì)在一定程度上擾亂胸膜正常的生理功能,不利于患者預(yù)后恢復(fù)［3］。本研究選擇本院接診的100例自發(fā)性氣胸患者, 分析VATS下肺大泡切除術(shù)后臟層胸膜覆蓋與胸膜固定的治療效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2017年12月本院接診的100例自發(fā)性氣胸患者作為研究對(duì)象, 患者均自愿加入本次研究, 并簽署知情同意書。將100例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為覆蓋組與胸膜固定組, 各50例。覆蓋組中男30例,女20例；年齡16～70歲, 平 均年齡(39.52±15.74)歲。胸膜固定組中男32例, 女 18例；年齡16～69歲, 平均年齡(39.51±15.76)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均常規(guī)實(shí)施VATS下肺大泡切除術(shù), 在患側(cè)腋前線第4、5肋間(為觀察孔)、側(cè)腋中線第7、8肋間(為操作孔)、腋后線第5、6肋間(為操作孔)各做一切口,長(zhǎng)約5 cm。將手術(shù)器械經(jīng)操作孔置入, 游離粘連帶, 經(jīng)肺尖向下探查, 以肺尖、葉間裂處以及下葉背段為觀察重點(diǎn)。確定肺大泡破裂漏氣位置后, 采用內(nèi)鏡直線型切割縫合器直接將病損肺組織切除, 確認(rèn)無漏氣后, 將肺大泡縫合, 對(duì)胸腔采用生理鹽水沖洗。胸膜固定組對(duì)壁層胸膜行機(jī)械性胸膜摩擦, 采用電凝棒對(duì)壁層胸膜進(jìn)行適度燒灼, 而后在干燥無菌醫(yī)用紗布反復(fù)摩擦下剝離, 觀察是否有出血點(diǎn), 如有出血點(diǎn)可采用電凝止血, 隨后在觀察孔處放置1根胸腔引流管予以引流, 在VATS下關(guān)閉胸腔。覆蓋組在切割閉合器處理并確認(rèn)無漏氣后對(duì)肺創(chuàng)面覆蓋可吸收纖維網(wǎng)、噴灑生物膠。在觀察孔處放置1根胸腔引流管引流, 在VATS下關(guān)閉胸腔。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)情況(術(shù)后疼痛程度、術(shù)中出血量、胸管引流時(shí)間、住院時(shí)間)及術(shù)后并發(fā)癥(胸腔包裹性積液、肺不張、肺部感染)發(fā)生情況。術(shù)后疼痛程度采用VAS評(píng)分［4］進(jìn)行評(píng)估, 總分為 10分, 分值越高則疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 覆蓋組VAS評(píng)分、術(shù)中出血量、胸管引流時(shí)間、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于胸膜固定組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表 1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 覆蓋組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%, 與胸膜固定組的12.00%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

注：與胸膜固定組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) VAS評(píng)分(分) 術(shù)中出血量(ml) 胸管引流時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)覆蓋組 50 2.63±1.08a 40.12±21.53a 1.54±1.08a 4.45±1.18a胸膜固定組 50 5.86±2.57 51.34±26.78 2.86±1.43 5.34±1.31 t 8.193 2.309 5.209 3.569 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

非外力因素或呼吸道疾病引起的肺泡內(nèi)壓力升高, 可導(dǎo)致肺泡壁破裂相互融合而發(fā)生囊泡狀改變, 肺泡破裂而形成氣胸［5］。針對(duì)并發(fā)持續(xù)肺漏氣患者、反復(fù)發(fā)作的氣胸患者,傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療效果可靠, 但其存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等不足。隨著微創(chuàng)技術(shù)和可視技術(shù)的快速發(fā)展, VATS手術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床, 其具有切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、美觀、對(duì)特殊設(shè)備要求低等優(yōu)勢(shì)。

本研究顯示, 臟層胸膜覆蓋和胸膜固定兩種操作方式均有較高的安全性, 與胸膜固定術(shù)相比, VATS下肺大泡切除術(shù)后實(shí)施臟層胸膜覆蓋的手術(shù)效果更優(yōu), 可有效減少術(shù)中出血量, 減輕術(shù)后疼痛程度, 縮短住院時(shí)間(P＜0.05)。肺大泡手術(shù)的目的在于切除肺大泡, 將肺組織所受的壓迫解除, 最大限度的保留正常肺組織［6-9］。胸膜固定術(shù)中會(huì)灼燒壁層胸膜,并對(duì)其反復(fù)摩擦, 需達(dá)到沿胸壁有滲血流下的程度, 會(huì)損傷腹膜正常組織, 對(duì)患者造成創(chuàng)傷, 增加術(shù)中出血量；反復(fù)摩擦?xí)碳ば啬? 使胸膜滲出增加, 增多引流量。此外, 因胸膜固定術(shù)對(duì)胸膜的刺激, 會(huì)增加患者疼痛感。而臟層胸膜覆蓋術(shù)是在切除肺大泡后采用可吸收纖維網(wǎng)和生物膠覆蓋手術(shù)切割緣, 能使切緣附近臟層胸膜厚度增加, 進(jìn)而防止氣胸復(fù)發(fā)。生物膠能避免術(shù)后切割緣發(fā)生漏氣, 對(duì)肺組織的修復(fù)可起到促進(jìn)作用［10］。雖生物膠和可吸收修補(bǔ)網(wǎng)片可能無法完全避免肺大泡復(fù)發(fā), 但其造成的腹膜粘連能有效預(yù)防肺大泡破裂所致的氣胸。臟層胸膜覆蓋術(shù)中不會(huì)對(duì)胸膜正常組織造成影響, 能有效減少對(duì)患者的創(chuàng)傷, 利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述, VATS下肺大泡切除術(shù)后實(shí)施臟層胸膜覆蓋療效優(yōu)于胸膜固定, 可有效減少術(shù)中出血量, 減輕術(shù)后疼痛程度, 縮短住院時(shí)間。

［1］ 石珂, 吳良洪.胸膜固定術(shù)在單純性肺大泡性氣胸中的臨床隨機(jī)對(duì)照研究.中華肺部疾病雜志(電子版), 2014, 7(4):70-71.

［2］ 劉清仁, 張?jiān)苹? 王淼, 等 .超聲引導(dǎo)下兩種不同神經(jīng)阻滯對(duì)胸腔鏡肺大泡切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響.中國(guó)醫(yī)師雜志,2015, 17(8):1247-1249.

［3］ 馬醫(yī)農(nóng), 黃小軍, 劉鵬.胸腔鏡下肺大皰切除不同胸膜固定術(shù)治療自發(fā)性氣胸的研究.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2016, 25(28):3157-3158.

［4］ 付蓮英, 段淑云, 萬水珍.視覺模擬評(píng)分法在病人滿意度調(diào)查中的應(yīng)用.中國(guó)護(hù)理管理, 2008, 8(9):68-69.

［5］ 遲峰, 楊洪頂.胸腔鏡下不同胸膜固定術(shù)治療青年自發(fā)性氣胸的療效比較.臨床肺科雜志, 2016, 21(4):666-669.

［6］ 趙純誠(chéng).食管胃高位胸頂吻合加縱隔胸膜減張覆蓋在老年食管癌手術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)老年學(xué), 2014, 34(3):648-649.

［7］ 李艷, 李建華, 胡群, 等 .胸腔鏡下肺大泡手術(shù)中單腔氣管導(dǎo)管和呼吸暫停的臨床效果分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2015, 21(14):35-36.

［8］ 肖仙豐, 趙悅, 盧波良.胸腔鏡肺大泡手術(shù)麻醉中雙腔支氣管插管的臨床應(yīng)用探析.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2015, 9(13):56-57.

［9］ 周志良.對(duì)行胸腔鏡下肺大泡手術(shù)的患者實(shí)施單腔氣管插管全身麻醉的效果分析.當(dāng)代醫(yī)藥論叢, 2017, 15(20):83-84.

［10］ 王建軍, 陳紹華, 李國(guó)明, 等 .胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合管狀奈維墊片對(duì)治療中重度肺氣腫自發(fā)性氣胸療效觀察.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2016, 45(7):834-836.