邢簫音，李玉蘭，劉蜻蜻

（大理大學臨床醫(yī)學院，云南大理 671000）

宮外孕是一種臨床上較為常見的婦產(chǎn)科急腹癥，即異位妊娠（ectopic pregnancy，EP），指受精卵在子宮腔以外著床發(fā)育。其發(fā)病率約1.5%～2.0%。目前有學者認為，流產(chǎn)史是當前宮外孕發(fā)生的首要危險因素〔1〕，因繼發(fā)盆腔感染、輸卵管炎癥，導致EP發(fā)生。宮外孕破裂可引起腹腔內(nèi)大量出血，使患者出現(xiàn)休克，是妊娠早期致孕婦死亡的首要原因。據(jù)統(tǒng)計，發(fā)展中國家的孕婦死亡率高達9%～14%，呈逐年上升趨勢〔2〕。由于異位妊娠破裂前通常無明顯癥狀，而宮外孕早期治療效果顯著、預(yù)后較好，故對宮外孕早期診斷和早期治療極為重要。目前超聲檢查是診斷宮外孕的主要影像學檢查方式，有經(jīng)腹和經(jīng)陰道兩種。為探討二者聯(lián)合用于診斷宮外孕中的應(yīng)用價值，本文對確診為宮外孕患者的臨床資料進行了分析，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年12月至2017年12月收治的68例患者，所有患者均在我院同時接受經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲檢查，后經(jīng)保守治療或手術(shù)病理確診為宮外孕。年齡20～43歲，平均年齡（29.7±6.3）歲。停經(jīng)時間最短38 d，最長60 d。有人工流產(chǎn)史者17例。大多數(shù)有陰道不規(guī)則流血、腹部疼痛，均有停經(jīng)史，排除昏厥、休克癥狀者。所有實驗室檢查提示血、尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）呈陽性或弱陽性。

1.2 方法所有患者均行經(jīng)腹、經(jīng)陰道及兩者結(jié)合掃查，使用Aplio500、Aloka5超聲診斷儀，陰道探頭頻率7 MHz，腹部探頭頻率3.5 MHz。首先行腹部超聲檢查，檢查前囑患者適度充盈膀胱，取仰臥位，將探頭置于下腹部，做縱向、橫向、斜向掃查，觀察子宮內(nèi)膜厚度、宮腔內(nèi)是否有孕囊，宮腔外有無包塊及包塊的大小、形態(tài)、位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，盆腔、腹膜反折處及肝腎脾間隙處是否存在液性暗區(qū)。另外，還要對一些妊娠標志性結(jié)構(gòu)，如卵黃囊、胚芽、原始心管搏動進行觀測。經(jīng)腹檢查完成后對同一人行經(jīng)陰道超聲檢查，檢查前囑患者排空膀胱，取截石位，給陰道探頭套上涂有耦合劑的避孕套，緩緩放入患者陰道內(nèi)，轉(zhuǎn)動探頭進行多切面的掃查，力度適當輕柔，同樣仔細檢查患者的子宮、雙附件區(qū)及盆腔情況。

1.3 統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料用百分比表示，采用獨立樣本χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果68例患者中宮外孕的診斷率：陰道聯(lián)合腹部超聲為95.6%（65∕68），單一陰道超聲為82.3%（56∕68），單一腹部超聲為76.5%（52∕68）。此3種方法的診斷準確率比較，陰道超聲聯(lián)合腹部超聲明顯高于單一腹部超聲和單一陰道超聲，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；腹部超聲和陰道超聲相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。對于超聲圖像中的假孕囊、卵黃囊、胚芽、原始血管搏動及盆腔積液的檢出率，陰道超聲均高于腹部超聲，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 3種方法對68例宮外孕患者的診斷結(jié)果比較

注：①②χ2=1.155，P=0.282；①③χ2=10.339，P=0.001；②③χ2=6.069，P=0.014。

表2 3組患者的超聲圖像結(jié)果比較［n（%）］

2.2 手術(shù)病理結(jié)果68例患者中，除去保守治療3例，手術(shù)病理診斷為輸卵管壺腹部妊娠47例，輸卵管傘部妊娠9例，輸卵管峽部妊娠6例，卵巢妊娠1例，宮角妊娠1例，子宮下段瘢痕處妊娠1例。宮外孕流產(chǎn)型9例，破裂型29例，未破裂型24例，陳舊型3例。伴有腹腔或盆腔粘連者8例，伴有輸卵管、盆腔子宮內(nèi)膜異位者2例，伴有卵巢黃體囊腫破裂者4例，伴有輸卵管結(jié)核者1例。

3 討論

宮外孕是由11世紀的一位阿拉伯醫(yī)生首次提出的，他從一位患者的臍部竇道中發(fā)現(xiàn)了胎兒的骨骼〔3〕，學名即異位妊娠。根據(jù)孕囊在宮腔以外著床的位置，輸卵管妊娠最常見，此外有宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、疤痕妊娠、子宮壁妊娠等。臨床上可無癥狀或表現(xiàn)為停經(jīng)、陰道不規(guī)則流血、腹痛、腰痛、暈厥、休克等，其中前兩者是異位妊娠最常見的特征〔4〕，臨床上常采用超聲檢查結(jié)合血、尿妊娠試驗、腹腔鏡等輔助手段來診斷。宮外孕的超聲圖像一般表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜明顯增厚，宮腔內(nèi)無孕囊，有時可見宮腔內(nèi)積血形成的假孕囊，宮腔外可見包塊，其中流產(chǎn)型、破裂型包塊呈混合型，邊界不清、形態(tài)不規(guī)則，盆腹腔可探及無回聲區(qū)，未破裂型包塊呈妊娠囊樣回聲，似甜面圈，外為環(huán)狀高回聲，中央為無回聲，內(nèi)可見卵黃囊、胚芽或原始心管搏動，陳舊型包塊呈實性不均質(zhì)高回聲，盆腔可見少量積液。檢查過程中應(yīng)注意孕囊真假的鑒別，假孕囊一般位于宮腔正中央，真妊囊常在子宮內(nèi)膜層的一側(cè)，可見“雙環(huán)征”，內(nèi)環(huán)為強回聲，外環(huán)為低回聲。若檢查中將宮腔內(nèi)假孕囊誤認為真孕囊，宮腔外又未發(fā)現(xiàn)包塊，很容易誤診為宮腔內(nèi)妊娠。

根據(jù)本次資料分析結(jié)果顯示，陰道超聲聯(lián)合腹部超聲的診斷準確率與其他同類的研究結(jié)果是一致的。

經(jīng)腹超聲檢查，因無禁忌癥，大多數(shù)人都可選擇。該方式的超聲探頭對腹壁有比較高的穿透力，掃查范圍廣，盆腹腔都能掃查到，如迅速發(fā)現(xiàn)宮外孕破裂時的腹腔內(nèi)大量積液，進而全面了解患者病情。但這種檢查方式容易受到患者膀胱充盈程度、腸道積氣、肥胖及疤痕組織等因素的影響，對子宮及雙附件的情況顯示不佳，因而降低了宮外孕的檢出率〔5〕。經(jīng)陰道超聲檢查，患者無需憋尿，超聲探頭直接置入陰道，減少了腸腔內(nèi)氣體和腹壁脂肪層對圖像的影響，且探頭頻率高，分辨率好，更能清晰地顯示直徑小于25 mm的病灶，以及較清楚地顯示病灶與周圍組織的關(guān)系、原始心管搏動。研究發(fā)現(xiàn)，宮外孕妊娠囊最早可在患者停經(jīng)5周左右通過陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)，而行腹部超聲檢查則較晚1周發(fā)現(xiàn)，因而經(jīng)陰道檢查可更早地顯示病灶，顯著降低了患者宮外孕破裂出血的風險，提高了診斷準確率〔6〕。患者有陰道大量流血、生殖道炎癥、生殖道畸形等不適用此檢查方法。經(jīng)陰道檢查的最大缺點是探頭穿透力差，掃查范圍較小，對于盆腔包塊的檢測沒有腹部超聲更全面、直觀。如果宮外孕包塊位置較高，特別是子宮附件粘連到腹壁，位置高出盆腔者，就容易漏診，因此應(yīng)當聯(lián)合經(jīng)腹超聲檢查。由此可見，陰道超聲聯(lián)合腹部超聲，二者優(yōu)劣勢互補，可有效提高檢查準確率，降低漏診、誤診率。

此外，有一部分患者孕周為4～6周，處于“妊娠盲區(qū)”，即既不能肯定是宮內(nèi)孕也不能排除宮外孕〔7〕，因此這也是任何一種檢查方式具有一定漏診率的原因之一。

綜上所述，與單一經(jīng)腹超聲檢查和經(jīng)陰道超聲檢查相比，二者聯(lián)合運用可有效提高宮外孕的診斷符合率，降低漏診、誤診率，具有較大的臨床應(yīng)用價值。

［參考文獻］

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