高斯媛，杜映榮，張芳容，李 暉*

（1.大理大學第六附屬醫(yī)院肝二科，昆明 650041；2.大理大學第六附屬醫(yī)院內(nèi)二科，昆明 650041）

肝衰竭是臨床的急危重癥，病死率極高。嚴重的肝衰竭、肝功能損傷?？蓪е露喾N并發(fā)癥的發(fā)生，如肝性腦病、消化道出血、自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征〔1-3〕?；谏鲜鲈颍M早對肝衰竭的預后進行評估，盡早采取相應的臨床治療措施，更加利于肝衰竭患者的恢復及預后改善〔4-5〕。

存活素（Survivin）由Ambrosini等于1997年發(fā)現(xiàn)。屬于凋亡抑制蛋白家族成員，該家族成員多為胞內(nèi)蛋白。存活素由142個氨基酸組成，相對分子質(zhì)量為16 500道爾頓，是其家族中最強的凋亡抑制因子〔6〕。存活素蛋白具有抗原性，能被自身T細胞識別，血清中可檢測到其抗體〔7〕。已有研究表明，存活素與肝細胞受損后修復和增殖顯著相關(guān)〔8〕。本研究收集了我科自2012年8月至2014年8月住院的肝衰竭患者血清，采用夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測治療前后存活素抗體的吸光度（OD）值，回顧性探討治療前后血清存活素抗體OD值變化與肝衰竭患者血清標志物變化值及預后之間的關(guān)系。旨在探討治療前后存活素變化與肝衰竭預后的關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 病例與分組實驗組：選取我科2012年8月至2014年8月住院的肝衰竭患者血清標本共53例，其中男性43例，女性10例，診斷均符合我國《肝衰竭診治指南》（2012年版）中對肝衰竭的分類及其定義〔9〕。將53名患者根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸分為好轉(zhuǎn)組和惡化組。血清標本收集均獲得我院倫理委員會批準，取得患者知情同意。

1.2 臨床資料收集記錄各組相關(guān)臨床資料：性別、年齡、病因、診斷，及治療前后血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）、血清白蛋白（Alb）、血清凝血酶原活動度水平（PTA）。

1.3 夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測治療前后存活素在各組中的表達使用上海生工?Human Survivin ELISA Kit檢測試劑盒完成。

1.4 統(tǒng)計學處理應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，分類資料以數(shù)量及百分率表示，計數(shù)資料以均數(shù)±標準差表示。多組率的比較采用卡方檢驗分析，兩組均數(shù)的比較采用t檢驗分析，多組均數(shù)的比較采用方差分析（ANOVA）。變量的相關(guān)關(guān)系用相關(guān)分析研究，其關(guān)聯(lián)用Pearson相關(guān)系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 實驗組基本特征比較53名患者中，男性43人（81.1%），平均年齡45.03±9.39歲。在我國，引起肝衰竭的病因以乙型肝炎病毒（HBV）為主，而藥物引起的肝衰竭少見〔3〕。本研究中，患者病因構(gòu)成符合上述研究結(jié)果。見表1。

表1 53例肝衰竭患者臨床特征［n（%）］

2.2 治療前后血清存活素抗體OD值及各血清學標志物的變化總膽紅素（TBil）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血清白蛋白（ALB）、膽堿酯酶（CHE）、凝血酶原活動度（PTA）。表中結(jié)果所示：治療前后的TBil、ALT、ALB、CHE、PTA值差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后的TBil、ALT顯著低于治療前，治療后的ALB、CHE、PTA則顯著高于治療前。而治療后的血清存活素抗體OD值雖較治療前稍有下降，但二者之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 治療前后各指標的比較分析

2.3 血清存活素抗體OD值與各血清學標志物變化量的關(guān)系CHE變化量、PTA變化量與血清存活素OD值變化量均具有顯著的正相關(guān)性，即血清存活素OD值變化量越高，CHE變化量、PTA變化量也相應越高。而TBil變化量、ALT變化量、ALB變化量與血清存活素OD值變化量的相關(guān)性則不顯著。見表3。

2.4 好轉(zhuǎn)組與惡化組各項血清學指標變化量的比較好轉(zhuǎn)組和惡化組的血清存活素抗體OD值變化量、ALT變化量、CHE變化量、PTA變化量差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），好轉(zhuǎn)組的血清存活素抗體OD值變化量、CHE變化量、PTA變化量顯著高于惡化組，而好轉(zhuǎn)組的ALT變化量則顯著低于惡化組。提示治療后血清存活素抗體OD值、CHE、PTA值升高會促進病情好轉(zhuǎn)，而治療后的ALT值降低則會促進病情好轉(zhuǎn)。本研究亦提示，好轉(zhuǎn)組和惡化組的TBil變化量、ALB變化量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示通過治療前后TBil變化量、ALB變化量來預測疾病的進展可能收效甚微。見表4。

3 討論

肝衰竭是由多種病因，如噬肝病毒感染、藥物、酒精及遺傳因素引起的肝臟合成、排泄、解毒和生物轉(zhuǎn)化功能障礙。臨床表現(xiàn)常為：嚴重黃疸、凝血功能障礙、自發(fā)性腹膜炎、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等多種并發(fā)癥。病理表現(xiàn)為大片狀肝細胞壞死、多處炎癥細胞浸潤、膽汁淤積和小膽管膽紅素淤積。據(jù)國內(nèi)外文獻報道，肝衰竭的死亡率可達40%～60%〔10-11〕。因此，臨床上若能盡早預測肝衰竭患者的預后，并采取合理、積極的治療方式，對提高患者生存率具有重大意義。目前已有多種肝衰竭預后預測模型。Malinchoc等于2000年最早建立了MELD評分系統(tǒng)〔12〕，其后，多種研究都提供支持數(shù)據(jù)，證實該模型的穩(wěn)定性，還有學者在此模型基礎上建立了其他評分系統(tǒng)。截至目前為止，MELD評分仍是預測終末期肝病患者預后較為良好的模型〔13-14〕。但MELD評分系統(tǒng)的缺點也較為顯著：偏重于終末期肝衰竭，不利于早、中期肝衰竭病情的評估。故建立便于急性、亞急性和慢加急性肝衰竭的評估模型對醫(yī)生在肝衰竭早期進行評估非常必要。

表3 血清存活素OD值變化量與各指標變化量的相關(guān)性分析

表4 好轉(zhuǎn)組和惡化組各指標變化量的比較分析

存活素在胚胎和胎兒組織表達較為豐富，在終末分化的成熟組織中不表達或極少表達。廣大學者認為，Bcl-2和Bax兩種蛋白在細胞凋亡過程中扮演著重要作用〔15〕。存活素抑制細胞凋亡的原理是：調(diào)節(jié)細胞有絲分裂中紡錘體檢查點及凋亡檢查點，是調(diào)節(jié)細胞增殖和凋亡的重要因子。存活素通過與細胞紡錘體紡錘絲結(jié)合，間接抑制細胞凋亡相關(guān)的蛋白酶對紡錘體的水解作用，保護有絲分裂細胞的完整性，進而抑制細胞凋亡〔6，16〕。存活素在腫瘤的發(fā)生中起到了顯著作用〔17-18〕，多種抗腫瘤藥物可通過凋亡通路，尤其是通過存活素途徑起到抗腫瘤作用〔19-20〕，且抗腫瘤藥物耐藥的機制也與存活素有關(guān)〔21〕。除此之外，存活素在一些非腫瘤疾病，如類風濕性關(guān)節(jié)炎〔22〕、腦梗死〔23-24〕中也有表達，充分提示，存活素廣泛表達于損傷組織，并且和組織損傷修復有關(guān)。其表達下調(diào)，可影響組織再生能力，造成組織衰老〔25〕。肝衰竭是肝臟的大面積壞死，從病理生理的角度，肝衰竭患者的預后與肝細胞壞死和修復之間的平衡維持有關(guān)。已有研究表明，肝細胞再生同樣與存活素相關(guān)〔26〕。由此，本研究中，我們試圖借助直觀、臨床上較為容易獲取的患者血清學標志物如總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原活動度等指標來初步探討存活素與肝衰竭患者疾病嚴重程度的關(guān)系。

臨床上，反映肝臟合成功能的重要指標為膽堿酯酶（CHE）及凝血酶原活動度（PTA）〔27〕。這兩項指標長久以來已被國內(nèi)外醫(yī)師廣泛用于評估肝衰竭及肝硬化患者的肝臟合成功能。當肝細胞受損嚴重時，膽堿酯酶及凝血酶因子合成減少，二者數(shù)值相應下降〔28〕。該二項指標亦被用來評估肝臟再生〔29〕。因此，本研究選取這些指標來評估肝臟的損傷及再生能力。

本研究結(jié)果提示，治療前后各項生化學指標均有顯著變化。治療前后血清存活素抗體OD值的改變與肝臟再生功能密切相關(guān)。雖然治療前后存活素抗體OD值無顯著變化，但治療后血清存活素抗體OD值、CHE、PTA值升高、ALT值降低是病情好轉(zhuǎn)的預測因素，與之前文獻曾經(jīng)報道的肝衰竭的預后影響因素相呼應〔30〕。

由于肝衰竭為臨床急危重癥，患者病情惡化速度較快，取樣存在一定困難，本研究存在一定局限性，如患者血清樣本量較少，未能取到肝穿刺活檢標本等。在將來的研究中，我們希望進一步探究肝衰竭患者肝組織存活素表達情況，以便于更加準確地進行下一步研究。

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