安德連，竇祖林*，方蘅英，黃師菊，唐志明，陳妙霞，阮恒芳

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510630）

對(duì)于腦卒中患者，尤其是存在吞咽障礙的患者應(yīng)關(guān)注其營(yíng)養(yǎng)狀況。卒中后吞咽障礙是營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。卒中后吞咽障礙及營(yíng)養(yǎng)不良是卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥，顯著增加卒中患者的病死率，嚴(yán)重影響卒中患者生活質(zhì)量，并延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用[2]，腦卒中患者吞咽障礙與營(yíng)養(yǎng)不良均有較高的發(fā)生率[3-4]，研究表明這兩種情況常合并存在，且往往與死亡率增高及預(yù)后不良相關(guān)[5]。Finestone等對(duì)發(fā)病2～4個(gè)月康復(fù)期患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行追蹤研究，結(jié)果表明腦卒中急性期營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)49%，即使經(jīng)過(guò)治療，卒中后2～4個(gè)月仍有19%患者存在營(yíng)養(yǎng)不良；吞咽障礙與管飼是腦卒中康復(fù)患者營(yíng)養(yǎng)不良的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[6]。ESPEN指南推薦：在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，胃腸功能存在的患者應(yīng)盡早（24 h內(nèi)）給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[7]。腦卒中患者是營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群，規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持是腦卒中治療的一部分，也是提高腦卒中患者生活質(zhì)量至關(guān)重要的措施。我科選取2015年1月～2016年12月收治的卒中后吞咽障礙患者根據(jù)吞咽障礙情況給予臨床護(hù)理路徑，對(duì)不同營(yíng)養(yǎng)攝入方式的患者進(jìn)行效果對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科入院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（NRS2002）≥3分的病例。選取2015年1～12月未規(guī)范開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的卒中后吞咽障礙患者53例為對(duì)照組，其中男37例，女16例，平均年齡（57±10.3）歲；再選取2016年1～12月開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的卒中后吞咽障礙患者53例為實(shí)驗(yàn)組，其中男47例，女17例，平均年齡（56±12.5）歲。患者發(fā)病前無(wú)代謝性疾病及內(nèi)分泌性疾病無(wú)肝腎和消化系統(tǒng)疾病，亦無(wú)重要臟器的器質(zhì)性疾病。兩組患者性別、年齡、病情程度、伴發(fā)疾病積分及既往史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 制訂并實(shí)施卒中后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式，將營(yíng)養(yǎng)護(hù)理納入整體護(hù)理的內(nèi)容，包括：①定期參加國(guó)家重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目臨床護(hù)理項(xiàng)目臨床營(yíng)養(yǎng)小組培訓(xùn)，由聯(lián)絡(luò)員對(duì)其他人員進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)介紹及傳達(dá)；②由管床護(hù)士對(duì)新收患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查（NRS2002營(yíng)養(yǎng)篩查量表）；③醫(yī)護(hù)人員向患者及其家屬介紹膳食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)及重要性，以取得配合；④臨床醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑（血象檢查）；⑤管床醫(yī)生開(kāi)具飲食醫(yī)囑（包括飲食級(jí)別及熱量）；⑥管床護(hù)士根據(jù)患者篩查結(jié)果與醫(yī)囑，制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)餐單。按照卒中后吞咽障礙臨床路徑，將住院患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)過(guò)程分為持續(xù)管飼期-間歇管飼期-經(jīng)口治療性進(jìn)食期；⑦管床護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬按餐單執(zhí)行；⑧跟進(jìn)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果；向患者及其家屬分發(fā)有關(guān)科普宣傳教育材料；⑨定期與營(yíng)養(yǎng)師聯(lián)系，確保為患者提供合理的膳食營(yíng)養(yǎng)。

1.2.2 個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)餐單的制定

1.2.2.1 持續(xù)管飼期

入院當(dāng)天根據(jù)NRS2002篩查結(jié)果，結(jié)合臨床檢驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑，給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，主要以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液為主，護(hù)士制訂管飼注食單。量按照序貫療法，嚴(yán)格按照管飼技術(shù)操作流程，觀察患者營(yíng)養(yǎng)攝入及胃腸道反應(yīng)，記錄出入量。

1.2.2.2 間歇管飼期

入院3～5天后，經(jīng)吞咽造影檢查，可更改為間歇置管配合經(jīng)口治療性進(jìn)食期間，由于經(jīng)口治療性進(jìn)食攝入量少，大部分營(yíng)養(yǎng)仍需管飼注入。評(píng)估患者家屬準(zhǔn)備的食物，醫(yī)生計(jì)算熱量后，缺少部分由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充，制定飲食餐單。該階段隨著經(jīng)口進(jìn)食量的增多，逐漸減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的補(bǔ)充。在這一轉(zhuǎn)換過(guò)程中，主要依賴的條件有下列幾條：意識(shí)狀態(tài)、吞咽功能、肢體運(yùn)動(dòng)、腸道功能。遇有病情反復(fù)和其他非腸道并發(fā)癥等特殊情況時(shí)，可以采用長(zhǎng)期或間斷的管飼營(yíng)養(yǎng)方式來(lái)保證營(yíng)養(yǎng)的攝取。在病情允許的原則下，適時(shí)合理的轉(zhuǎn)換營(yíng)養(yǎng)方式還可減輕患者負(fù)擔(dān)，符合治療階段的經(jīng)濟(jì)原則。

1.2.2.3 經(jīng)口治療性進(jìn)食期

經(jīng)過(guò)前期的吞咽功能鍛煉，患者營(yíng)養(yǎng)狀況已得到糾正，患者可經(jīng)口攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，此時(shí)的食物是經(jīng)過(guò)管床護(hù)士對(duì)患者的飲食進(jìn)行調(diào)研情況，制定的營(yíng)養(yǎng)餐譜?；颊呓?jīng)過(guò)護(hù)士指導(dǎo)，將食物調(diào)配成符合患者吞咽能力的性狀，保證患者安全有效的經(jīng)口攝取營(yíng)養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)包括血清總蛋白、血清前白蛋白、血紅蛋白；并發(fā)癥觀察指標(biāo)包括吸入性肺炎、腹瀉；統(tǒng)計(jì)平均住院日。

吞咽障礙的評(píng)價(jià)參照才藤氏提出的吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法[7]：7級(jí)正常范圍：攝食咽下沒(méi)有困難，沒(méi)有康復(fù)醫(yī)學(xué)治療的必要；6級(jí)輕度問(wèn)題：攝食咽下有輕度問(wèn)題，攝食時(shí)有必要改變食物的形態(tài)，如因咀嚼不充分需要吃軟食，但是口腔殘留的很少，不誤咽；5級(jí)口腔問(wèn)題：主要是吞咽口腔期的中度或重要障礙，需要改善咀嚼的形態(tài)，吃飯的時(shí)間延長(zhǎng)，口腔內(nèi)殘留食物增多，攝食吞咽時(shí)需要他人的提示或者監(jiān)視，沒(méi)有誤咽，這種程度是吞咽訓(xùn)練的適應(yīng)證；4級(jí)機(jī)會(huì)誤咽：用一般的方法攝食吞咽有誤咽，但經(jīng)過(guò)調(diào)整姿勢(shì)或一口量的調(diào)整和咽下代償后可以充分的防止誤咽；3級(jí)水的誤咽：有水的誤咽，使用誤咽防止法也不能控制，改變食物形態(tài)有一定的效果，吃飯只能吃咽下食物，但攝取的能量不充分；2級(jí)食物誤咽：改變食物的形態(tài)沒(méi)有效果，水和營(yíng)養(yǎng)基本上由靜脈供給，因單純的靜脈營(yíng)養(yǎng)就可以保證患者的生命穩(wěn)定性，這種情況盡管間接訓(xùn)練不管什么時(shí)間都可以進(jìn)行，直接訓(xùn)練需要有專門(mén)設(shè)施進(jìn)行；1級(jí)唾液誤咽：連唾液都產(chǎn)生誤咽，有必要進(jìn)行持續(xù)的靜脈營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)檎`咽難以保證患者的生命穩(wěn)定性，合并癥發(fā)生率很高，不宜行直接訓(xùn)練。

療效判定用治療前后吞咽障礙改變的程度代表臨床治療效果。痊愈：提高到7級(jí)，攝食咽下無(wú)困難；顯效：吞咽障礙提高3～5級(jí)，但未到7級(jí)；有效：吞咽障礙提高1～2級(jí)，但未到7級(jí)；無(wú)效：吞咽障礙無(wú)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或配對(duì)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

入院1周后，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 TP（g/L） ALB（g/L） Hb（g/dL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 69.1±1.7 63.5±1.3 39.5±2.9 26.9±2.8 15.2±1.6 10.6±2.4對(duì)照組 68.5±2.1 67.2±0.7 40.1±3.3 37.2±3.1 14.8±2.3 12.6±1.8 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 并發(fā)癥情況

入院1周后，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)低于對(duì)照組，其中吸入性肺炎、腹瀉、消化道應(yīng)激性潰瘍情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于患者的康復(fù)，降低并發(fā)癥。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比

2.3 吞咽功能評(píng)級(jí)

治療前，兩組患者吞咽障礙評(píng)定比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1個(gè)月后，兩組患者吞咽功能較治療前均有不同程度的改善，但實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組更明顯。見(jiàn)表3。實(shí)驗(yàn)組總有效率為66.0%，高于對(duì)照組的28%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3-1 兩組患者吞咽功能評(píng)級(jí)對(duì)比

表3-2 卡方測(cè)試

2.4 住院時(shí)間

結(jié)果證明，實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間較對(duì)照組短，平均住院日下降57%。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者住院時(shí)間對(duì)比（±s，d）

表4 兩組患者住院時(shí)間對(duì)比（±s，d）

組別 平均住院日實(shí)驗(yàn)組 23.5±0.762對(duì)照組 24.1±0.264 P 0.28

3 討 論

影響卒中的最終結(jié)局是多因素的，患者營(yíng)養(yǎng)狀況只是其中一個(gè)重要因素，但也是一個(gè)與卒中結(jié)局相關(guān)的最有可能修正的因素，卒中后吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題已得到大家廣泛的共識(shí)，早在2013年眾專家已形成卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理的中國(guó)專家共識(shí)（2013版）[8]。但由于臨床營(yíng)養(yǎng)師缺乏，臨床醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)在疾病的治療，而忽略患者的營(yíng)養(yǎng)。首先在整體責(zé)任制護(hù)理推行下，護(hù)士需對(duì)患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，制定護(hù)理干預(yù)措施及營(yíng)養(yǎng)效果評(píng)價(jià)，填補(bǔ)了臨床營(yíng)養(yǎng)的空缺。另外，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃表的制定，一方面給患者及家屬/陪護(hù)一個(gè)具體可執(zhí)行的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方案，另一方面督促護(hù)士在臨床工作中不斷學(xué)習(xí)，豐富個(gè)人專業(yè)知識(shí)，提升護(hù)士自身價(jià)值，得到醫(yī)生、患者的肯定，更激勵(lì)護(hù)士做好臨床患者護(hù)理，穩(wěn)定護(hù)士專業(yè)責(zé)任感，從整體護(hù)理的點(diǎn)點(diǎn)滴滴體現(xiàn)“以患者為中心”的服務(wù)理念。其次，醫(yī)護(hù)合作關(guān)注患者營(yíng)養(yǎng)狀況，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)一體化的開(kāi)展，團(tuán)隊(duì)合作更好的解決患者臨床問(wèn)題。最后，規(guī)范有序的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，特別是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液具有全面、均衡、符合生理、維護(hù)腸道功能、保護(hù)肝臟功能、提高免疫力、降低高分解代謝等優(yōu)點(diǎn)，且具有不需配制，節(jié)省人力，減少返流等特點(diǎn)[9-10]，是一種安全有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，可改善患者臨床結(jié)局，促進(jìn)卒中后吞咽障礙患者早期康復(fù)。

[1] Foley NC, Martin RE, Salter KL, et al. A review of the relationship between dysphagia and malnutrition following stroke[J]. J Rehabil Med,2009,41:707-713.

[2] Writing Group of Chinese Specialistic Consensus on Nutritional Management of Stroke Patients. Chinese specialistic consensus on nutritional management of stroke patients. Zhongguo Nao Xue Guan Bing Za Zhi,2007,4:211-213.

[3] Hama S, KitaokaT, Shigenobu M, et al. Malnutrition andnonthyroidal illness syndromeafter stroke[J] .Metabolism,2005,54:699-704.

[4] YooSH, KimJS, Kwon SU, et al. Undernutrition as a predictorof poor clinical outcomes in acuteischemicstrokepatients[J].ArchNeurol,2008,65:39-43.

[5] Mann G, Hankey GJ, Cameron D. Swallowing function after stroke:Prognosis and prognostic factors at 6 months[J].Stroke,1999,30:744-748.

[6] Finestone HM, Greene-Finestone LS, Wilson ES, et al.Malnutri-tionin stroke patientson therehabilitation serviceandat follow-up:prevalenceandpredictors[J] .ArchPhys Med Rehabil,1995,76:310-316.

[7] 高懷民.腦卒中吞咽障礙的7級(jí)功能分級(jí)評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代康復(fù),2001,5(10):7.

[8] 中國(guó)吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)組.中國(guó)吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2013,35(12):707 720.

[9] 徐 媛.急性腦卒中患者早期營(yíng)養(yǎng)支持臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(7):61-62.

[10] 朱 峰.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性腦卒中患者近期預(yù)后的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)報(bào),2010,31(23):3738-3739.