杜曉光，謝新立，王 卓，劉愛卿，許莎莎，程 兵

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，河南 鄭州 450052）

核素腎動態(tài)顯像+腎小球濾過率（Glomerular filtration rate，GFR）檢查靈敏、簡便、安全、無創(chuàng)，能反映腎的位置、大小、形態(tài)等優(yōu)點外，更重要的是可以觀察分腎的血流、了解分腎功能、半定量計算分腎GFR值[1-2]，為臨床制定治療或手術(shù)方案等方面提供了重要參考。但此檢查靈敏度較高，涉及環(huán)節(jié)多，影響因素復雜，近幾年情況發(fā)生了一些變化，檢查數(shù)量已躍居單光子顯像檢查數(shù)量的第二位，嬰幼兒和兒童患者增多，影像診斷要求更加縝密等，因此對腎動態(tài)+GFR檢查質(zhì)量主要影響因素再分析，對指導我們采取精準措施保證檢查質(zhì)量有重要指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對照組：選取我科于2011年10月—2014年9月進行核素腎動態(tài)+GFR檢查患者共9 653例，其中，男5 319例，女4 334例，年齡1月～90歲，平均（42.5±15.3）歲。 經(jīng)臨床隨訪資料確診，腎積水 1 511例， 慢性腎臟?。–hronic kidney disease，CKD） 3～5期1 434例，腎病綜合征1 007例，腎輸尿管結(jié)石980例，輸尿管狹窄405例，腎動脈狹窄120例，急性腎衰37例，腎挫傷20例，異位腎、馬蹄腎、重復腎15例，腎惡性腫瘤1 927例，腎囊腫或良性腫瘤482例，腎膿腫61例，腎上腺腫瘤16例，高血壓病353例，糖尿病297例，淋巴瘤169例，白血病154例，膀胱癌32例，健康供腎340例，移植腎76例，其他217例。

觀察組：選取2014年10月—2017年9月共12960例，男7 167例，女5 793例，年齡1月～96歲，平均（43.4±18.7） 歲。 腎積水 1961 例， CKD 3～5 期 1735例，腎病綜合征1 403例，腎輸尿管結(jié)石1 384例，輸尿管狹窄507例，腎動脈狹窄177例，急性腎衰39例，腎挫傷16例，異位腎、馬蹄腎、重復腎21例，腎惡性腫瘤2 409例，腎囊腫或良性腫瘤552例，腎膿腫53例，腎上腺腫瘤19例，白血病597例，淋巴瘤491例，高血壓病396例，糖尿病341例，膀胱癌28例，健康供腎454例，移植腎97例，其他280例。

1.2 方法

1.2.1 儀器

采用Siemens Symbia T16或GE Discovery NM/CT 670單光子發(fā)射計算機掃描儀。受檢者當日早正常飲食，成人一般情況檢查前30～50 min飲水300～500 mL，嬰幼兒童酌減，檢查前排空膀胱，仰臥位肘靜脈“彈丸式”注射99Tcm-DTPA（166.5±18.5） MBq，嬰幼兒及兒童按體質(zhì)量 3.7～7.4 MBq/kg。后位采集，腎血流相 30 s，1 s/幀， 腎動態(tài)相 1 170 s，30 s/幀，采集矩陣 64×64，Zoom 1.23，能峰 140 keV，窗寬 15%，注射前測量注射器內(nèi)99Tcm-DTPA放射性計數(shù)率，檢查完成后測量注射點及空注射器放射性殘留計數(shù)率。

1.2.2 質(zhì)量評判與復查標準

顯像劑在體內(nèi)的攝取、排泄過程符合規(guī)律和疾病特點，合適的放射性計數(shù)，圖像的對比度、信噪比、分辨率符合質(zhì)量要求[4]。檢查過程中發(fā)現(xiàn)由于顯像劑的質(zhì)量問題、注射失敗、設(shè)備故障、技術(shù)操作失誤、患者體位移動等原因?qū)е绿崆敖K止檢查，計入復查病例數(shù)量。檢查結(jié)束兩名醫(yī)師通過對腎血流灌注時間放射曲線、腎臟動態(tài)功能像、腎圖、GFR值分析，結(jié)合患者臨床診斷和其他影像學檢查及血液生化指標，對檢查質(zhì)量綜合評估，對確定或可疑因檢查存在質(zhì)量問題亦計入復查病例數(shù)量。

1.2.3 分組方法與統(tǒng)計

以2011年10月—2014年9月的 9 653例于我科進行腎動態(tài)+GFR檢查患者為對照組。統(tǒng)計復查病例數(shù)及導致復查的全部檢查流程的下面6個環(huán)節(jié)各因素占比?；颊咭蛩兀▓D1）：檢查前的飲食飲水準備不足、檢查過程中體位移動（或無法堅持自行要求終止檢查）、異位腎等特殊情況；顯像劑質(zhì)量：放化純、劑量、體積等；注射技術(shù)（圖2）：顯像劑皮下滲漏、“彈丸”形成不良；圖像采集處理技術(shù)失誤 （圖3）：圖像處理不當，技術(shù)參數(shù)選擇錯誤等；設(shè)備因素：突發(fā)故障；綜合臨床資料分析對診斷結(jié)果把握不很準確（圖4）。

以2014年10月—2017年9月的12 960例于我科進行腎動態(tài)+GFR檢查患者為觀察組。根據(jù)對照組統(tǒng)計出的主要影響因素，如在患者因素方面，從預約時即詳細了解病史、檢查史，對檢查準備、檢查流程、注意事項除口頭加書面告知，對嬰幼兒檢查前鎮(zhèn)靜及時把握檢查時機等；在注射技術(shù)方面，配備基本素質(zhì)好、注射技術(shù)高、熟練掌握“彈丸”技術(shù)要點的專業(yè)人員，既盡可能采用直接注射法，又根據(jù)不同年齡段和個體特點使用適宜的改進注射方法等。進行有的放矢，完善措施，進行全流程有重點的全面質(zhì)控管理，對觀察組患者按照新的規(guī)范要求檢查，重新統(tǒng)計復查病例數(shù)及導致復查各因素占比。

統(tǒng)計兩組各年齡段例數(shù)分布，分段方法為：嬰幼兒（0～＜5 歲）、兒童（5～＜12 歲）、少年至中年（12～＜60歲）、老年（60 歲以上）。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 12.0統(tǒng)計分析軟件，統(tǒng)計兩組復查總例數(shù)及占比、各因素導致復查的病例數(shù)及占比、兩組各年齡段例數(shù)分布及占比，組間比較采用χ2檢驗， 檢驗水準 α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學性意義。

2 結(jié)果

對照組9 653例腎動態(tài)+GFR檢查中，不符合質(zhì)量標準被要求復查患者共計596例，復查比率為6.17%（596/9 653）。觀察組 12 960 例檢查中，不符合質(zhì)量標準要求的檢查共計374例，復查比率為2.89%（374/12 960），組間比較差異有統(tǒng)計學性意義（χ2=145.72，P＜0.05）。

圖1 男，13歲，急性淋巴細胞性白血病。圖1a：第二周期化療前行腎動態(tài)+GFR檢查了解腎功能，由于患者飲水不足致左腎部分稍顯異常的圖像及指標。血流灌注相：腹主動脈顯影后雙腎顯影逐漸清晰。動態(tài)功能相：左腎聚集顯像劑峰時后延，排泄過程基本正常，右腎聚集、排泄顯像劑過程正常。腎圖：左側(cè)腎圖a段正常，b段峰時后延，c段下降基本正常，右側(cè)腎圖正常。GFR：左側(cè) 48.84 mL/min，右側(cè)53.74 mL/min。圖1b：次日檢查前按規(guī)范要求飲水后復查，雙腎血流灌注及功能正常的圖像及指標。血流灌注相：腹主動脈顯影后雙腎顯影逐漸清晰。動態(tài)功能相：雙腎聚集、排泄顯像劑過程正常。腎圖：雙側(cè)腎圖正常。GFR：左側(cè)40.22 mL/min，右側(cè)46.93 mL/min。Figure 1. Male，13 years old，acute lymphoblastic leukemia.Figure 1a：Renal dynamic+GFR was performed before second cycles of chemotherapy in order to understand renal function，due to inadequate drinking water，some indicators of the left kidney were slightly abnormal.Perfusion phase：The double renal imaging was gradually clear after the abdominal aorta imaging.Dynamic functional phase：The left renal aggregation imaging agent was delayed in the peak time，the process of excretion was basically normal，the right renal aggregation and excretion of the imaging agent were normal.Curve of renal function：The left，the a segment was normal，the peak of the b segment was delayed，the decline in the c segment was basically normal.The right renal chart was normal.GFR：the left kidney 48.84 mL/min，the right kidney 53.74 mL/min.Figure 1b：The same patient as in Figure 1a，drinking water before inspection was required by standard in next day，the images and indicators of double renal perfusion and function were normal.Perfusion phase：The double renal imaging was gradually clear after the abdominal aorta imaging.Dynamic functional phase：The processes of aggregation and excretion of imaging agents of double renal were normal.Curve of renal function：The bilateral curves of renal function were normal.GFR：the left kidney 40.22 mL/min，the right kidney 46.93 mL/min.

圖2 男，70歲，臨床診斷：右輸尿管惡性腫瘤、右腎積水。圖2a：術(shù)前了解分腎功能行腎動態(tài)+GFR檢查，由于注射顯像劑皮下滲漏導致檢查失敗的圖像及指標。腎血流灌注相：腹主動脈顯影模糊，左腎顯影不清，右腎不顯影，腹主動脈血流時間-放射性曲線峰值低平，峰時后延。腎動態(tài)功能相：左腎顯像劑持續(xù)濃聚，右腎未見明顯攝取。腎圖：左腎a、b、c段均異常，右腎呈低水平延長線型；GFR值：左腎5.93 mL/min，右腎0.64 mL/min。圖2b：次日復查，注射顯像劑無滲漏，“彈丸”質(zhì)量良好的圖像及指標。血流灌注相：腹主動脈顯影清晰，左腎影像逐漸清晰，腹主動脈及左腎的時間-放射性曲線峰值及峰時正常。動態(tài)功能相：左腎攝取及排泄顯像劑過程正常，右腎未見明顯攝取。腎圖：左腎a、b、c段正常，右腎呈低水平延長線型。GFR值：左腎40.21 mL/min，右腎3.47 mL/min。結(jié)論：左腎功能正常，右腎近似無功能。Figure 2. Male，70 years old，clinical diagnosis：right ureteral malignant tumor，right hydronephrosis.Figure 2a：Renal dynamic+GFR examination was performed before operation in order to understand the function of each side kidney，images and indicators of failure due to subcutaneous leakage of imaging agents.Perfusion phase：The abdominal aorta was blurred，the left renal imaging was blurred.The right kidney was not shown，the peak value of abdominal aorta blood flow time-radioactivity curve was low and flat，the peak time was delayed.Dynamic functional phase：Left renal imaging agent continued to concentrate，no obvious uptake in the right kidney.Curve of renal function：The a，b and c segments of the left kidney were all abnormal，the right kidney map was a low level lengthening line.GFR：the left kidney 5.93 mL/min，the right kidney 0.64 mL/min.Figure 2b：The same patient as in Figure 2a，the next day，there was no leakage in the injection process of imaging agent，images and indicators of “Projectile” of good quality.Perfusion phase：The imaging of the abdominal aorta was clear，the image of the left kidney was gradually clear，the peak value and peak time of the time-radioactivity curve were normal in the abdominal aorta and left kidney.Dynamic functional phase：The processes of uptake and excretion of imaging agent of the left kidney were normal，and there was no obvious uptake in the right kidney.Curve of renal function：The a，b and c segments of left kidney were normal，the right kidney map was a low level lengthening line.GFR： the left kidney 40.21 mL/min， the right kidney 3.47 mL/min.Conclusion：The function of the left kidney was normal，there was almost no function in the right kidney.

圖3 男，52歲，右腎中上部腎癌。圖3a：術(shù)前了解腎功能，腎動態(tài)+GFR檢查的圖像及指標。血流灌注相：腹主動脈顯影后雙腎顯影逐漸清晰，時間放射曲線峰值及峰時正常。動態(tài)功能相：左腎實質(zhì)內(nèi)放射性分布均勻，右腎實質(zhì)內(nèi)放射性分布欠均勻，但雙腎聚集、排泄顯像劑過程正常。圖像處理技術(shù)失誤，左腎ROI勾畫過小導致左腎腎圖曲線幅度降低，GFR值32.01 mL/min明顯偏低，而右腎腎圖正常，GFR值44.60 mL/min正常。圖3b：重新合理勾畫雙腎ROI大小。血流灌注相：正常。動態(tài)功能相：雙腎聚集、排泄顯像劑過程正常。腎圖：雙側(cè)腎圖正常。左腎GFR由32.01 mL/min升為45.86 mL/min，右腎GFR 43.29 mL/min與首次處理結(jié)果基本一致。Figure 3. Male，52 years old，middle and upper renal carcinoma of right kidney.Figure 3a：Renal dynamic+GFR examination was performed before operation.Perfusion phase：The double renal imaging was gradually clear after the abdominal aorta imaging，the peak value and peak time of the time-radioactivity curve were normal.Dynamic functional phase：The radioactivity in the parenchyma of the left kidney was evenly distributed，and that in the right kidney was not evenly distributed，however，the processes of aggregation and excretion of imaging agent of double renal were normal.The technique of image processing was improper，the left kidney ROI was too small，resulting in a decrease in the amplitude of the curve of left renal function，GFR 32.01 mL/min，obviously lower，the curve of right renal function was normal，and the GFR value 44.60 mL/min was normal.Figure 3b：The sizes of ROI in double kidneys were rationally delineated.Perfusion phase：normal.Dynamic functional phase：The processes of aggregation and excretion of imaging agent of double renal were normal.Curve of renal function：The bilateral renal charts were normal.The left kidney GFR was raised from 32.01 mL/min to 45.86 mL/min，the GFR 43.29 mL/min of right kidney was basically as the same as the first.

圖4 男，65 歲，臨床診斷：左腎復雜結(jié)石、左輸尿管結(jié)石、雙腎積水、馬蹄腎。圖4a：術(shù)前了解腎功能。血流灌注相：腹主動脈顯影后右腎顯影且逐漸清晰，左腎顯影模糊。動態(tài)功能相：腎下極相連，左腎20 min內(nèi)未見顯像劑的明顯聚集及排泄過程，右腎聚集、排泄顯像劑過程后延。腎圖：左側(cè)a段正常，b段低平，c段半排時間延長；右側(cè)a段正常，b段峰時后延，c段未出現(xiàn)。GFR值：左側(cè)22.0 mL/min，右側(cè)27.8 mL/min。結(jié)論：左側(cè)腎功能重度受損，右側(cè)腎血流灌注正常，聚集、排泄功能減低。圖4b：綜合臨床資料分析對初次檢查診斷結(jié)果不甚有把握，次日進行復查的圖像及指標。血流灌注相、動態(tài)功能相、腎圖和首次檢查一致，僅GFR值稍有差異，左側(cè)24.73 mL/min，右側(cè)29.79 mL/min，誤差在允許范圍，確認首次檢查診斷結(jié)論正確。Figure 4. Male，65 years old，clinical diagnosis：complicated calculi of left kidney，left ureteral calculi，bilateral hydronephrosis，horseshoe kidney.Figure 4a：To understanded of renal function before operation.Perfusion phase：The right kidney imaging was gradually clear after the abdominal aorta imaging，and the left kidney imaging was blurred.Dynamic functional phase：The lower part of the kidney was connected to each other，the left kidney obvious aggregation and excretion of imaging agent were not found in 20 min，the processes of the right renal aggregation and excretion of the imaging agent were delayed.Curve of renal function：The left kidney，the a segment was normal，the b segment low level and the c segment half excretion time was delayed.The right kidney，the a segment was normal，the peak time of the b segment was delayed and the c segment did not appear.Conclusion：Severe impairment of left renal function，the right renal blood flow was normal，the functions of aggregation and excretion were reduced.Figure 4b：Comprehensive clinical data analysis was not very sure about the results of initial examination，the reexamination of the images and indicators the next day.Blood perfusion phase，dynamic function phase，curve of renal function and initial examination were almost identical，only GFR values were slightly different，the left kidney 24.73 mL/min，and the right kidney 29.79 mL/min，the error was in the permissible range，it was confirmed that the first diagnosis was correct.

其中引起復查的主要影響因素，對照組與觀察組比較，患者因素：237 例，39.77%（237/596）和 180例，48.13%（180/374），占比上升。注射技術(shù)因素：257例，43.12%（257/596） 和 106 例，28.34%（106/374），占比下降。綜合分析對診斷結(jié)果把握不準因素：49例，8.22%（49/596）和 53 例，14.17%（53/374），占比上升。各主要影響因素分別配對χ2檢驗，組間差異均有統(tǒng)計學性意義（χ2=6.56、21.43、8.65，P均＜0.05）。次要影響因素顯像劑、采集處理、設(shè)備因素組間比較，配對χ2檢驗，組間差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.004、0.05、0.46，P 均＞0.05）。 見表1。

兩組受檢患者年齡段分布比較，嬰幼兒、兒童患者數(shù)量增多，占比上升。少年至中年患者占比相對下降，組間比較差異均有統(tǒng)計學性意義 （χ2=51.10、202.25、121.57，P 均＜0.05）。 老年患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.43，P＞0.05）。 見表2。

表1 各因素導致兩組復查患者例數(shù)分布比較

表2 兩組受檢患者例數(shù)年齡段分布變化的比較

3 討論

核素腎動態(tài)+GFR檢查是檢測泌尿系統(tǒng)疾患的常用檢查項目，是經(jīng)肘靜脈“彈丸”式注射放射性顯像劑即刻用SPECT設(shè)備連續(xù)采集系列影像，動態(tài)觀察顯像劑經(jīng)過腹主動脈、腎動脈，在腎實質(zhì)內(nèi)攝取、濃集、排泄的動態(tài)過程，一次檢查可以獲取腎血流灌注像、功能動態(tài)像，經(jīng)計算機軟件處理后還可得到腎血流灌注時間放射曲線和腎功能動態(tài)曲線，同時可半定量計算出評價總腎和分腎功能的重要定量指標GFR，可早于血液生化指標靈敏準確地評估單側(cè)腎的功能[3-4]，診斷腎動脈狹窄性高血壓的準確性可達90%以上[1]，鑒別上尿路梗阻和非梗阻性單純尿路擴張優(yōu)于X線腎盂造影、超聲和CT等形態(tài)學影像檢查[5-6]，為臨床制定手術(shù)或其他治療方案提供了科學依據(jù)，此外它對檢測移植腎的功能及并發(fā)癥的診斷和鑒別方面也有重要的應用價值[7-8]。

但是由于腎動態(tài)+GFR檢查屬功能學檢查，靈敏度高，整個檢查過程涉及的環(huán)節(jié)多，對檢查結(jié)果的影響因素復雜，稍有不慎就可能引起質(zhì)量問題導致復查，因此嚴格進行整個檢查過程的質(zhì)量控制意義重大。而以往對腎動態(tài)+GFR質(zhì)量的影響因素的研究多集中于某一方面，較少涉及整個檢查流程或?qū)τ绊懸蛩氐姆治霾粔蛉鎇9-14]，而本次研究用多元化思維方式，對影響質(zhì)量的原因查找延伸到全部檢查過程的所有因素，并對這些影響因素前后情況進行了對比。首先回顧性全面分析對照組3年間復查病例原因的大樣本數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)兩大主要影響因素，對此后3年間的觀察組患者，采取針對性措施，并不斷改進、完善、發(fā)展、提高，再次對復查的原因進行分析，觀察這些影響因素的變化動向。本次統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，總體復查比率從 6.17%（596/9 653）降為 2.89%（374/12960），明顯低于其他作者工作實踐中的統(tǒng)計數(shù)據(jù)[15]，已處于較好水平。但具體到每一因素的影響程度，出現(xiàn)了一些新的變化：①嬰幼兒和兒童患者檢查數(shù)量呈現(xiàn)上升的趨勢。由于此檢查輻射劑量小、無創(chuàng)、可重復性強，對嬰幼兒的先天性腎積水及泌尿系其他病變、兒童血液系統(tǒng)惡性腫瘤和淋巴瘤多周期化療等情況下腎功能的動態(tài)觀察，這種檢查手段逐漸被臨床醫(yī)師越來越認識到其優(yōu)越性，因此受檢小患者的數(shù)量不斷增多，占比上升，嬰幼兒和兒童患者分別由從 1.61%、3.16%上升至 3.09%和 7.60%， 但另一方面由于這一群體的依從性差，在長達20 min的檢查過程中往往因為體位移動導致檢查失敗，成為導致患者因素相對上升的其中原因，提示我們應針對這一特殊群體繼續(xù)研究更周密詳盡措施去保證檢查質(zhì)量，減少復查。②注射技術(shù)因素的影響在明顯下降。腎動態(tài)檢查顯像劑的注射作為特種注射，注射滲漏和“彈丸”質(zhì)量對檢查質(zhì)量的影響較為常見，因此近幾年要求配備基本素質(zhì)好、熟練程度高的專業(yè)人員，盡可能采用直接注射法，針對小患者和化療患者等靜脈條件較差增多情況，采用間接加壓快注、快速沖洗等方法收到了較好效果，從統(tǒng)計結(jié)果看這一因素的影響已從43.12%下降到28.34%。③患者因素相對成為影響檢查質(zhì)量的第一主要因素。雖然從總體上各因素對質(zhì)量的影響均在減少，但從占比上患者因素已由39.77%上升至48.13%，提示在這一方面仍需進行總結(jié)和改進，如從預約環(huán)節(jié)就口頭和書面告知檢查前準備、檢查流程、注意事項，臨檢前再次確認，并了解患者病史、檢查史及個體特殊情況等，把影響減少到盡可能低的程度，是我們以后進一步降低總復查率的努力方向。④通過核醫(yī)學診斷醫(yī)師對本檢查影像數(shù)據(jù)與其他信息綜合評估，對可疑存在檢查質(zhì)量問題而復查的患者數(shù)量小幅上升。醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)療信息系統(tǒng)的廣泛應用，查閱患者的電子病歷、其他檢查檢驗可獲得更豐富的病情資料，當診斷與臨床或其他檢查結(jié)果不符，原因無法明確時會采取對診斷質(zhì)量和患者負責的審慎態(tài)度，復查確認盡可能做到影像精準。

核醫(yī)學影像學檢查均為生理生化分子水平的器官組織功能顯像，存在許多共性，分析腎動態(tài)+GFR檢查質(zhì)量的主要影響因素變化與對策，不僅指導保證腎動態(tài)顯像+GFR的檢查質(zhì)量，對提高核醫(yī)學其他大量常規(guī)檢查的質(zhì)量，如SPECT/CT心肌灌注斷層顯像、全身骨顯像、PET/CT腫瘤斷層顯像等也有重要的借鑒意義。