馬 琳，闞艷敏，李 寧，張 瑩，李 建，劉水澎

（華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，河北 唐山 063000）

壓力性尿失禁 （Stress urinary incontinence，SUI）指打噴嚏或咳嗽等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口漏出。由于此病發(fā)病部位較為隱私而難以啟齒，造成其就診率極低，嚴(yán)重影響了廣大婦女的生活質(zhì)量，給患者帶來的心理傷害也較大，被稱為“社交癌”，已成為較為嚴(yán)重的社會(huì)衛(wèi)生問題[1]。已有研究[2]表明超聲觀察膀胱頸在SUI的診斷中有重要價(jià)值，本研究旨在應(yīng)用會(huì)陰超聲對(duì)不同程度SUI患者的膀胱頸進(jìn)行觀察，探討SUI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并尋找最佳診斷界值，以期為臨床SUI的診斷、早期干預(yù)以降低SUI的發(fā)生率提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年9月—2016年2月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院就診的女性SUI患者255例，依據(jù)Gullen標(biāo)準(zhǔn)將其分為3組，其中輕度SUI組111例（Ⅰ度）、中度SUI組96例（Ⅱ度）、重度SUI組48例（Ⅲ、Ⅳ度）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：證實(shí)壓力增加時(shí)有溢尿，尿液檢查與神經(jīng)檢查正常；沒有不自主逼尿肌收縮，膀胱容量及殘余尿量正常；從未接受抗尿失禁治療；近3月未服用激素類藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：盆腔內(nèi)巨大包塊，有盆腔手術(shù)史，泌尿系統(tǒng)生殖道炎癥等。同期選擇來我院健康體檢排除SUI的女性266例作為正常對(duì)照組。

1.2 儀器與方法

使用Zonara超聲診斷儀，配有內(nèi)置數(shù)字化圖像管理系統(tǒng)（e-DMS），配置腔內(nèi)探頭，頻率 4～9 MHz。

檢查前囑研究對(duì)象排空直腸，適度充盈膀胱（200～400 mL），髖部屈曲，適度外展。 將消毒耦合劑涂在探頭表面后用避孕套覆蓋其表面，分開受檢者雙側(cè)大陰唇，在會(huì)陰部緊貼恥骨聯(lián)合下緣處放置探頭。留取受檢者靜息狀態(tài)、最大狀態(tài)屏氣用力時(shí)的二維矢狀面圖像，要求清晰顯示恥骨聯(lián)合（Symphysis pubic，SP）、 膀胱 （Bladder，BL）、 膀胱頸 （Bladder neck，BLN）和尿道（Urethra，U），且上述兩個(gè)狀態(tài)圖像至少留取3次。選取恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣為坐標(biāo)系原點(diǎn)，恥骨聯(lián)合中軸線向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)45°所得直線為坐標(biāo)系X軸、Y軸，偏向頭側(cè)為正值，偏向足側(cè)為負(fù)值，記錄靜息及張力期膀胱頸在X軸、Y軸的位置（X1、X2，Y1、Y2），膀胱角度（θ1、θ2）：恥骨聯(lián)合的中軸線與恥骨聯(lián)合下緣和膀胱頸連線之間的夾角，計(jì)算膀胱頸后移距離 （ΔDx=X2-X1）；膀胱頸下移距離（ΔDy=Y2-Y1）；膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度（θ=θ2-θ1），直觀測(cè)量膀胱頸移動(dòng)度（Mu）。所有數(shù)據(jù)均測(cè)量3次后取其平均值（圖1）。

耐心詢問并記錄受檢者的一般情況包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、孕次、產(chǎn)次、絕經(jīng)與否。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

圖1 經(jīng)會(huì)陰超聲下膀胱尿道解剖位置形態(tài)。Figure 1. Anatomic position and morphology of bladder and urethra under transperineal ultrasound.

用Excel建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；多組數(shù)據(jù)間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，組間比較采用SNK法。采用多因素非條件Logistic回歸分析SUI的危險(xiǎn)因素。構(gòu)建壓力性尿失禁θ值的ROC（Receiver operating characters，ROC）曲線，利用曲線下面積判斷θ值是否有診斷價(jià)值，根據(jù)曲線特性初步確定診斷界值。以α=0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組間超聲測(cè)量指標(biāo)分析

四組間比較見表1。正常對(duì)照組、輕度SUI組、中度SUI組、重度SUI組的Mu、θ值依次增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；中度 SUI組與重度 SUI組ΔDx大于正常對(duì)照組與輕度SUI組，SUI患者ΔDy均大于正常對(duì)照組，中度SUI組與重度SUI組ΔDy均大于輕度SUI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明張力狀態(tài)下，隨著SUI程度的加重，女性膀胱尿道連結(jié)部在盆底的移動(dòng)位置逐漸偏向后下，以重度SUI為著。

2.2 正常對(duì)照組與SUI患者一般資料比較

見表2，結(jié)果顯示SUI患者年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次及絕經(jīng)率均高于正常對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 各變量與SUI關(guān)系的多元Logistic回歸分析

以SUI為因變量（0=未患病，1=患病），以賦值后的年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次、絕經(jīng)、ΔDx、ΔDy、Mu、θ為自變量，進(jìn)行Logistic回歸，其中年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次、ΔDx、ΔDy、Mu、θ 賦值為連續(xù)變量， 已絕經(jīng)賦值為0，未絕經(jīng)賦值為1。結(jié)果顯示年齡、BMI、ΔDy、Mu、θ為SUI發(fā)生的影響因素，且因變量θ的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)絕對(duì)值最大，說明變量θ對(duì)SUI相對(duì)影響最大，可以作為診斷SUI的最佳診斷指標(biāo)（表3）。

2.4 θ值診斷SUI的ROC曲線分析

表1 四組間超聲測(cè)量指標(biāo)分析

表2 正常對(duì)照組與SUI患者一般資料比較

表3 SUI多因素非條件Logistic回歸分析

結(jié)果顯示曲線下面積為0.92，Youden指數(shù)最大值 0.64，對(duì)應(yīng)的 θ 值為 21.5°，以此為界點(diǎn)診斷 SUI的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值均較高，分別為80.8%、83.1%、88.3%， 是能較好地診斷 SUI的參考指標(biāo)（圖2）。

圖2 θ值診斷SUI的ROC曲線分析。Figure 2.ROC curve analysis of θ value for diagnosis of SUI.

3 討論

正常情況下，女性盆底憑借完整的盆底支持系統(tǒng)維持正常的盆底功能，但若出現(xiàn)結(jié)構(gòu)或功能異常即可引發(fā)盆底功能障礙性疾病。研究[3-5]表明約20%左右的女性患有不同程度的膀胱膨出和SUI，而在中老年女性中，約一半的女性患有不同程度的SUI。

目前，臨床上主要根據(jù)患者癥狀、體格檢查、尿動(dòng)力學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等診斷SUI。其中癥狀、體檢受主觀因素影響較大；尿動(dòng)力學(xué)檢查操作過程繁瑣、受多種因素影響且對(duì)檢查醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)要求高；影像學(xué)檢查中的超聲具有良好的軟組織分辨力，能夠通過對(duì)尿道、膀胱及其周圍組織結(jié)構(gòu)位置、形態(tài)及功能的顯示鑒別診斷SUI并評(píng)價(jià)其治療效果，且具有無輻射、簡(jiǎn)單方便、價(jià)格低廉、重復(fù)性好等特點(diǎn)越來越受到廣大國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[6-7]。

膀胱頸為膀胱的最下部分，下連尿道，在此部分，膀胱各層肌肉相互交叉形成肌肉襻，即膀胱內(nèi)括約肌，女性膀胱頸直接與尿生殖膈相連[8]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，超聲觀察膀胱對(duì)SUI有一定的診斷價(jià)值[9-11]。因此對(duì)不同程度SUI患者膀胱頸進(jìn)行觀察，分析其危險(xiǎn)因素，并尋找最佳超聲診斷界值，為臨床早期干預(yù)，以降低SUI的發(fā)生率，改善其生活質(zhì)量有重要意義。

本研究中正常對(duì)照組、輕度SUI組、中度SUI組、重度SUI組的Mu、θ值依次增加，表明SUI患者膀胱頸的活動(dòng)度大，且在SUI嚴(yán)重的患者更為明顯，提示膀胱頸的高活動(dòng)性是SUI發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制，與皮艷敏[8]的研究結(jié)果一致。其原因主要是SUI患者膀胱尿道周圍結(jié)構(gòu)變松弛，支持力減弱，腹壓增加時(shí)，膀胱頸周圍結(jié)構(gòu)支撐不足致使其活動(dòng)度加大，使尿道不能有效關(guān)閉抵抗膀胱壓力從而導(dǎo)致SUI。

另外本研究中，輕度SUI組女性的膀胱頸后移較正常對(duì)照組女性不明顯，重度SUI組女性的膀胱頸后移及下移較中度SUI組女性不明顯，提示SUI發(fā)展到一定程度時(shí)，會(huì)發(fā)生膀胱頸后移距離加大，但如果再繼續(xù)發(fā)展時(shí)，膀胱頸后移及下移距離不再發(fā)生明顯變化，其原因可能是隨著SUI程度的增加，女性盆底受到的損傷程度加重，膀胱、尿道周圍的支撐力減弱，靜息狀態(tài)下膀胱頸的位置發(fā)生變化，偏向后下，從而導(dǎo)致張力狀態(tài)下移動(dòng)度不明顯。

已有報(bào)道[9]表明年齡及高BMI是女性SUI的危險(xiǎn)因素，主要原因是女性雌激素作用于尿道平滑肌與上皮層之間的黏膜層血管，使其血流豐富、黏膜柔軟且厚實(shí)從而產(chǎn)生黏膜封閉作用。①年齡：隨著年齡的增加女性體內(nèi)雌激素減退，使尿道及膀胱三角區(qū)黏膜下靜脈變細(xì)，血液供應(yīng)減少，尿道及盆底肌肉萎縮，支持力減弱，黏膜封閉作用減弱，最終導(dǎo)致SUI的發(fā)生；②高BMI：肥胖患者則是由于長(zhǎng)期的腹壓增加，盆底結(jié)構(gòu)支持功能減弱致使膀胱頸及近端尿道活動(dòng)性增高，尿道內(nèi)壓與增大的腹內(nèi)壓之間的平衡無法維持，導(dǎo)致尿液的漏出。經(jīng)多元Logistic回歸分析顯示年齡、高BMI均在回歸方程中，表明其為SUI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與盧燕燕等[10]和江江等[11]的部分研究結(jié)果一致。本研究與鮑穎潔等[12]的研究結(jié)果不完全一致，可能是由于研究人群較局限，或樣本量較少有關(guān)，將加大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。

本研究中ΔDy、Mu、θ的回歸系數(shù)均較高，這也進(jìn)一步表明了SUI患者存在明顯的解剖學(xué)異常改變，其主要表現(xiàn)是膀胱頸的高活動(dòng)性，與毛永江等[13]的研究結(jié)果一致，證實(shí)了SUI的發(fā)生與尿道周圍支持存在缺陷有關(guān)。由于θ的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)絕對(duì)值最大，說明θ對(duì)SUI的相對(duì)影響最大，因此以θ作為診斷SUI的最佳超聲診斷指標(biāo)，ROC曲線分析θ值為21.5°時(shí)，具有較高的靈敏度、特異度及陽性預(yù)測(cè)值，因此可作為最佳診斷界值。

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰超聲可以清晰顯示女性盆底的結(jié)構(gòu)，年齡及高BMI的增加是SUI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著SUI程度的增加，膀胱尿道連接部的活動(dòng)性明顯增加，張力狀態(tài)下ΔDy、Mu及θ均可作為SUI的超聲診斷指標(biāo)，其中θ可作為最佳診斷指標(biāo)，為臨床SUI的診斷及早期干預(yù)提供依據(jù)。