王祿偉，謝 超，王云玲

（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院影像中心，新疆 烏魯木齊 830028）

腦性癱瘓（Cerebral palsy，CP），簡(jiǎn)稱腦癱，是由于各種圍生期因素所引起。一般是指自受孕開(kāi)始至嬰兒期發(fā)生的非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷綜合征，主要表現(xiàn)為肌張力異常、肌無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)等，同時(shí)多伴有智力低下、視覺(jué)和聽(tīng)力異常、語(yǔ)言表達(dá)障礙、癲癇等[1-2]。在我國(guó)，CP是新生兒致殘的最主要的疾病之一，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量，為患兒及其家屬帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，因此早診斷、早治療對(duì)于改善CP患兒的預(yù)后十分關(guān)鍵[3]。腦血流量（Cerebral blood flow，CBF）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)是目前評(píng)價(jià)CP患兒腦損傷的最重要的參數(shù)指標(biāo)之一，對(duì)CP的診斷和治療具有重要的指導(dǎo)意義[4]。準(zhǔn)連續(xù)動(dòng)脈自旋標(biāo)記（Pseudo-continuous arterial spin labeling，pCASL）是一種新興的動(dòng)脈自旋標(biāo)記腦灌注成像技術(shù)，主要是利用一串間隔時(shí)間很短的射頻脈沖模擬pCASL序列中的連續(xù)射頻脈沖，從而實(shí)現(xiàn)流動(dòng)下的磁化矢量絕熱反轉(zhuǎn)效應(yīng)[5]。本項(xiàng)研究通過(guò)采用pCASL測(cè)定CP患兒接受頸總動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)后CBF的改變，旨在探討pCASL在CP患兒診斷和治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本項(xiàng)研究選取2015年10月—2017年3月期間在我院兒科住院并接受頸總動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)的患兒50例，男27例，女 23例，年齡2～12歲，平均（4.3±2.5）歲。 根據(jù) 2006 年第 9 屆全國(guó)小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議上提出的CP最新定義[6]，即自受孕開(kāi)始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，確診為CP患兒，包括手足徐動(dòng)型患兒12例，偏癱型患兒17例，混合型CP患兒21例。另外選擇20例正常受試兒童作為對(duì)照組，男12例，女8例，年齡 2～9 歲，平均（4.5±1.9）歲。 本項(xiàng)研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并由患兒家屬或法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①根據(jù)歐洲CP監(jiān)測(cè)組織（Surveillance of cerebral palsy in Europe，SCPE）指定的臨床分型中年齡規(guī)定，選擇2～12歲的因缺氧缺血導(dǎo)致的痙攣型單側(cè)CP患兒；②術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥及相關(guān)的臨床處置經(jīng)過(guò)；③能配合完成MRI檢查者；④由患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前服用營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)藥物的患兒；②心肺功能異常的患兒。

1.4 手術(shù)方法

CP患兒進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)檢測(cè)心電圖、心率、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓及經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)血壓。氣管插管全麻生效后，于術(shù)側(cè)頸部設(shè)計(jì)一長(zhǎng)約3.0 cm橫行切口，常規(guī)消毒鋪巾后，逐層切口皮膚暴露頸動(dòng)脈，游離頸動(dòng)脈分叉部以下約4 cm頸總動(dòng)脈，保護(hù)頸靜脈及迷走神經(jīng)，于顯微鏡下環(huán)形剝脫雙側(cè)頸動(dòng)脈外膜約4 cm，徹底止血，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，逐層關(guān)閉出口。術(shù)畢，麻醉清醒拔管后返回病房。

1.5 pCASL 檢查方法

術(shù)前1周、術(shù)后7 d，6月進(jìn)行pCASL檢查。掃描前20～30 min，患兒需口服或鼻飼10%水合氯醛0.5 mg/kg，待患兒熟睡后進(jìn)行磁共振掃描。掃描全程密切監(jiān)測(cè)患兒呼吸和心率。本項(xiàng)研究采用Philips 3.0T聚源磁共振掃描系統(tǒng)進(jìn)行MRI，采用絕熱IR系列標(biāo)記雙側(cè)頸動(dòng)脈進(jìn)行pCASL成像，標(biāo)記層面為中心層面下方32mm，標(biāo)記時(shí)間2200ms，延遲900ms；采用單次激發(fā)SE-EPI序列分別掃描標(biāo)記前后的腦實(shí)質(zhì)層面，重復(fù)時(shí)間（TR）4 500 ms，恢復(fù)時(shí)間（TE）50 ms，視野（FOV）180 mm，矩陣 64×64，層厚 8 mm，層間距1 mm，層數(shù)5，掃描持續(xù)時(shí)間6 min。

采用飛利浦Pride軟件對(duì)MRI圖像進(jìn)行處理分析，選取雙側(cè)基底節(jié)區(qū)（Basal ganglia，BG）、雙側(cè)頂葉灰質(zhì)（Cortical gray matter，GM）、雙側(cè)放射冠白質(zhì)（White matter，WM）作為感興趣區(qū)，測(cè)量CBF值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本資料采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行兩組之間t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)等，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間的數(shù)據(jù)比較，采用方差分析進(jìn)行組內(nèi)比較；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CP患兒術(shù)前CBF結(jié)果與對(duì)照組比較：CP患兒術(shù)前經(jīng)pCASL評(píng)價(jià)各興趣區(qū)CBF明顯低于正常對(duì)照組受試兒童，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。 見(jiàn)表1。

表1 CP患兒術(shù)前CBF結(jié)果與正常對(duì)照組比較

CP患兒術(shù)前和術(shù)后CBF比較：術(shù)后7 d和術(shù)后6月，復(fù)查患兒CBF變化情況，結(jié)果顯示，CP患兒術(shù)后腦部CBF得到明顯改善，與術(shù)前相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05；且術(shù)后 6 月改善更為明顯，P＜0.05。 見(jiàn)表2。

表2 CP患兒術(shù)前和術(shù)后7 d、6月CBF結(jié)果比較

CP患兒術(shù)后CBF結(jié)果與對(duì)照組比較：術(shù)后7 d，CP患兒各興趣區(qū)CBF與正常對(duì)照組受試兒童比較，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。 術(shù)后6月，雖然CP患兒各興趣區(qū)CBF較術(shù)前和術(shù)后7 d改善更為明顯，但是與正常對(duì)照組受試兒童比較，仍然存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。 見(jiàn)表3。

CP患兒術(shù)后臨床癥狀觀察：術(shù)后6月，CP患兒語(yǔ)言障礙、肌張力異常、共濟(jì)失調(diào)、斜視、流涎等臨床癥狀得到明顯改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。見(jiàn)表4。

表3 CP患兒術(shù)后CBF結(jié)果與正常對(duì)照組比較

表4 CP患兒術(shù)后6月臨床癥狀改善情況

圖1 男，4歲，正常兒童。圖1a：常規(guī)T2WI。圖1b：pCASL圖（BG 51.42 mL/（100g·min），GM 40.86 mL/（100g·min），WM 19.31 mL/（100g·min））。Figure 1. Male，4 years old，normal child.Figure 1a：Routine T2WI.Figure 1b：pCASL image(BG 51.42 mL/（100g·min），GM 40.86 mL/（100g·min），WM 19.31 mL/（100g·min）).

圖2 女，3歲，左側(cè)腦發(fā)育不全的CP患兒。圖2a，2b：術(shù)前常規(guī)T2WI及pCASL圖。圖2c，2d：術(shù)后常規(guī)T2WI及pCASL圖。術(shù)后雙側(cè)基底節(jié)區(qū)的 CBF 明顯高于術(shù)前 （術(shù)前：BG 34.21mL/（100g·min），GM 28.73mL/（100g·min），WM 12.01mL/（100g·min）； 術(shù)后：BG 49.64mL/（100g·min），GM 38.13 mL/（100g·min），WM 17.52 mL/（100g·min））。Figure 2.Female，3 years old，left cerebral dysplasia of CP.Figure 2a，2b：The routine T2WI and pCASL image before operation.Figure 2c，2d：The routine T2WI and pCASL image after operation.The CBF of basal ganglia matter after operation was significantly higher than that before operation （Before operation：BG 34.21mL/（100g·min），GM 28.73mL/（100g·min），WM 12.01mL/（100g·min）.After operation：BG 49.64mL/（100g·min），GM 38.13 mL/（100g·min），WM 17.52 mL/（100g·min）).

3 討論

自1861年William首次提出“腦性癱瘓”的概念以來(lái)，CP一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)[7]。CBF的變化是腦損傷發(fā)生的重要機(jī)制之一[8]。腦部低灌注是CP患兒腦部組織發(fā)生病理性損傷的始動(dòng)因素，將引發(fā)一系列細(xì)胞水平的惡性事件[9]。CBF是血流灌注性損傷的重要參數(shù)之一[10]。提高CBF是治療CP患兒的一種重要手段。局部CBF及血容量的增加，導(dǎo)致局部氧合血紅蛋白增加，提高腦組織抗氧化的能力及腦組織代謝，進(jìn)而改善腦功能，緩解痙攣的癥狀。本項(xiàng)研究采用pCASL灌注成像技術(shù)對(duì)比CP患兒術(shù)前和術(shù)后CBF的變化情況，以及與正常對(duì)照組受試兒童CBF的差異。結(jié)果顯示，CP患兒治療前，各個(gè)興趣區(qū)域CBF均值均低于正常兒童，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。接受頸總動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)后7 d，CP患兒的CBF已經(jīng)得到改善，但是與正常受試兒童相比，仍然存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05；術(shù)后6月，CP患兒的CBF值雖然較術(shù)后7 d得到更進(jìn)一步改善，與術(shù)前和術(shù)后7 d相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05；也依然稍低于正常受試兒童，P＜0.05，但是差別并不顯著。CP患兒術(shù)后CBF明顯高于術(shù)前。

連續(xù)性動(dòng)脈自旋標(biāo)記磁共振灌注成像是一種采用磁標(biāo)記的動(dòng)脈血水分子作為內(nèi)源性示蹤劑，用于測(cè)量腦組織血流灌注的非電離、非侵入式的MRI技術(shù)，由于其無(wú)創(chuàng)性，安全性較高，可重復(fù)性強(qiáng)，在兒科具有較大的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[11]。但是由于連續(xù)性動(dòng)脈自旋標(biāo)記對(duì)硬件要求較高，需要連續(xù)施加長(zhǎng)時(shí)間的射頻脈沖，因此需要獨(dú)立的頸動(dòng)脈射頻發(fā)射線圈，以減少磁化轉(zhuǎn)移效應(yīng)帶來(lái)的信號(hào)衰減。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)了pCASL，不僅標(biāo)記效率高，而且對(duì)硬件的要求相對(duì)較低，操作簡(jiǎn)單。盡管pCASL在我國(guó)應(yīng)用的時(shí)間較短，但是越來(lái)越多的醫(yī)院和研究機(jī)構(gòu)引入該項(xiàng)技術(shù)，重點(diǎn)診斷或研究缺血缺氧性腦病患兒腦血流灌注狀態(tài)的變化，但研究結(jié)果不盡一致。本項(xiàng)研究選擇雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)頂葉灰質(zhì)、雙側(cè)放射冠白質(zhì)作為感興趣區(qū)，尤其是BG區(qū)是最容易發(fā)生損傷的區(qū)域。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，正常對(duì)照組受試兒童，BG區(qū) CBF 均值為 （58.19±12.46） mL/（100g·min），而GM和WM區(qū)CBF均值低于BG區(qū)，結(jié)果與黎芳麗等[12]研究結(jié)果一致，但是與國(guó)外的一些研究報(bào)道相比[13]，數(shù)值偏高，可能與口服水合氯醛麻醉引發(fā)腦血管擴(kuò)張有關(guān)。

CP的治療以綜合治療為主，早期發(fā)現(xiàn)、早期實(shí)施適當(dāng)?shù)氖中g(shù)和正規(guī)的康復(fù)治療可以在很大程度上減輕患兒的殘疾程度，達(dá)到生活自理、回歸社會(huì)的目的。雖然之前臨床上有很多醫(yī)生認(rèn)為頸總動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)機(jī)制復(fù)雜且尚不十分清楚，并不主張臨床推廣該項(xiàng)手術(shù)[14]，但是本項(xiàng)研究通過(guò)采用pCASL灌注成像技術(shù)對(duì)CP患兒術(shù)前、術(shù)后CBF變化的研究，也進(jìn)一步證實(shí)了頸總動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)的療效以及可能的作用機(jī)制，為以后更深入的研究提供了潛在的方向。根據(jù)解剖學(xué)原理，刺激網(wǎng)狀附著于頸動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)可誘發(fā)動(dòng)脈收縮，因此去除頸總動(dòng)脈交感神經(jīng)后，血pCO2對(duì)腦血管反應(yīng)性增強(qiáng)；另外傳導(dǎo)機(jī)能失調(diào)，血管張力應(yīng)激性下降可擴(kuò)張腦血管[15]。而CBF的變化與臨床癥狀的改善也密切相關(guān)。CP患兒術(shù)后CBF增加，使部分發(fā)育停滯的腦組織恢復(fù)其生理功能，從而改善了對(duì)上行、下行神經(jīng)纖維信號(hào)的支配功能。

綜上所述，pCASL可用于CP患兒頸總動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)后CBF改善情況評(píng)估及頸總動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)后療效的動(dòng)態(tài)觀察，值得臨床推廣；另外頸總動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)作用機(jī)制復(fù)雜，pCASL作為一種無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法，對(duì)評(píng)估頸總動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)的臨床價(jià)值和作用機(jī)制提供了潛在的研究方向。