左志靜

（江蘇省靖江市人民醫(yī)院病案統(tǒng)計室 江蘇 靖江214500）

近年來，因醫(yī)療糾紛多發(fā)，各級醫(yī)院對于病案管理質量的要求逐漸提高，病案質量是指病案在形成過程中的各項內容、形式、標準、規(guī)則及要求要與醫(yī)療過程保持一致。病案編碼員的工作能力是影響病案質量的關鍵[1]，本次研究以我院2014年1月—2018年1月期間1300份出院患者病歷為研究對象，探討影響病案編碼員工作能力的原因，并就如何提高其能力展開分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院2014年1月—2018年1月期間1300份出院患者病歷，1300份病歷為我院內科、外科、兒科、婦科及急診科等各科室收治病例。

1.2 方法

按照我省病案數(shù)據(jù)質量評分標準對病歷情況進行統(tǒng)計，記錄包括患者入院體重、出院體重、病案號、性別、出生日期、年齡、醫(yī)療付費方式、健康卡號、姓名、出生地、籍貫、民族、身份證號、職業(yè)、婚姻狀況、現(xiàn)住處、電話號碼、戶口地址及郵編、工作單位及地址、聯(lián)系人姓名、關系、地址及電話號碼等基本信息。離院方式、入院時間、出院時間、住院天數(shù)、出院科室、再住院計劃、入院途徑、入院科室、轉科情況、醫(yī)療機構名稱等住院過程信息。出院診斷、診斷編碼、手術或操作名稱、手術或操作編碼、入院病情、病理診斷、病理診斷編碼、切口愈合等級、昏迷時間、門診急診診斷、門診急診編碼、麻醉方式、病理號等診療信息。

總費用、綜合醫(yī)療服務類費用等費用信息。

2.結果

2.1 病案數(shù)據(jù)質量問題

1300份病歷經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)總計105份病案存在問題，其中5份存在患者基本信息缺失或錯誤、29份存在住院過程信息缺失或錯誤、70份存在診療信息缺失或錯誤、1份存在費用信息錯誤的情況。具體如表。

2.2 造成質量問題的原因

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，病案編碼人員認知態(tài)度、編碼能力、病案審核機制、管理監(jiān)督機制是影響病案質量的主要因素。

3.討論

完整、準確的病案是確保統(tǒng)計信息正確的關鍵，同時也反映了醫(yī)院的管理水平，直接影響著醫(yī)療質量和效率的評估。為保證病案質量，應采用先進的管理理念和方法，樹立病案質量管理體系[2]。本次研究結果顯示，1300份病歷經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)總計105份病案存在問題，出錯率為8.08%。其中5份存在患者基本信息缺失或錯誤、29份存在住院過程信息缺失或錯誤、70份存在診療信息缺失或錯誤、1份存在費用信息錯誤的情況。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，病案編碼人員認知態(tài)度、編碼能力、病案審核機制、管理監(jiān)督機制是影響病案質量的主要因素。

作為完善病歷的重要參與者，病案編碼員主要負責出院病歷疾病與手術操作編碼，根據(jù)病案首頁的診斷、手術名稱及病歷資料內容給出相應的國際分類編碼，同時，做好病案首頁信息的錄入。提高病案編碼人員的工作能力勢在必行。首先，編碼人員要有專業(yè)、端正的態(tài)度，每一份病歷信息都要做到認真、反復核對，對有問題的病案要及時核查、標注并告知相關負責人[3]。同時，加強業(yè)務學習，提高業(yè)務水平。其次，針對完整性和準確性問題，要及時做好登記和反饋，定期或不定期開展核查質控，保證病案質量。加強信息同步和系統(tǒng)軟件同步的審查，可聯(lián)合系統(tǒng)軟件開發(fā)商，對一些能夠避免的邏輯問題首先在系統(tǒng)上進行限制，以減少人為錯誤。最后，要加強病案專業(yè)團隊的建設，通過開展病案書寫培訓等方式，從源頭上提高病案質量。建立病案質量監(jiān)督小組，定期或不定期對病案情況進行質量評價，針對人為錯誤要采取適當?shù)膽土P，促使病案人員能夠擔起責任[4]。

綜上所述，當前病案編碼情況還存在很多問題，提高病案編碼員的工作能力勢在必行。端正編碼員專業(yè)態(tài)度，定期或不定期進行核查質控，加強病案專業(yè)團隊的建設，有效提高病案編碼員的工作能力，有效提高病案質量。

表 病案數(shù)據(jù)質量問題

】

[1]趙學英,楊冬梅,王巍,等.住院病案首頁數(shù)據(jù)編碼質量的改進分析[J].中國病案,2016,23(6):4-6.

[2]周婧雅,趙青,廖愛民,等.每月開展病案首頁編碼質量控制對提高編碼質量的效果初探[J].中國病案,2017,16(2):8-11,48.

[3]朱雪花,鄧武成.關于病案編碼質量監(jiān)測的探討[J].養(yǎng)生保健指南,2017,44(38):229.

[4]曾芳,金敏,周維強,等.病案編碼質量監(jiān)測與分析[J].中國病案,2017,52(1):32-34,112.