左志靜

（江蘇省靖江市人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室 江蘇 靖江214500）

近年來(lái)，因醫(yī)療糾紛多發(fā)，各級(jí)醫(yī)院對(duì)于病案管理質(zhì)量的要求逐漸提高，病案質(zhì)量是指病案在形成過(guò)程中的各項(xiàng)內(nèi)容、形式、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則及要求要與醫(yī)療過(guò)程保持一致。病案編碼員的工作能力是影響病案質(zhì)量的關(guān)鍵[1]，本次研究以我院2014年1月—2018年1月期間1300份出院患者病歷為研究對(duì)象，探討影響病案編碼員工作能力的原因，并就如何提高其能力展開分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院2014年1月—2018年1月期間1300份出院患者病歷，1300份病歷為我院內(nèi)科、外科、兒科、婦科及急診科等各科室收治病例。

1.2 方法

按照我省病案數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，記錄包括患者入院體重、出院體重、病案號(hào)、性別、出生日期、年齡、醫(yī)療付費(fèi)方式、健康卡號(hào)、姓名、出生地、籍貫、民族、身份證號(hào)、職業(yè)、婚姻狀況、現(xiàn)住處、電話號(hào)碼、戶口地址及郵編、工作單位及地址、聯(lián)系人姓名、關(guān)系、地址及電話號(hào)碼等基本信息。離院方式、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)、出院科室、再住院計(jì)劃、入院途徑、入院科室、轉(zhuǎn)科情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱等住院過(guò)程信息。出院診斷、診斷編碼、手術(shù)或操作名稱、手術(shù)或操作編碼、入院病情、病理診斷、病理診斷編碼、切口愈合等級(jí)、昏迷時(shí)間、門診急診診斷、門診急診編碼、麻醉方式、病理號(hào)等診療信息。

總費(fèi)用、綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用等費(fèi)用信息。

2.結(jié)果

2.1 病案數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題

1300份病歷經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)總計(jì)105份病案存在問(wèn)題，其中5份存在患者基本信息缺失或錯(cuò)誤、29份存在住院過(guò)程信息缺失或錯(cuò)誤、70份存在診療信息缺失或錯(cuò)誤、1份存在費(fèi)用信息錯(cuò)誤的情況。具體如表。

2.2 造成質(zhì)量問(wèn)題的原因

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，病案編碼人員認(rèn)知態(tài)度、編碼能力、病案審核機(jī)制、管理監(jiān)督機(jī)制是影響病案質(zhì)量的主要因素。

3.討論

完整、準(zhǔn)確的病案是確保統(tǒng)計(jì)信息正確的關(guān)鍵，同時(shí)也反映了醫(yī)院的管理水平，直接影響著醫(yī)療質(zhì)量和效率的評(píng)估。為保證病案質(zhì)量，應(yīng)采用先進(jìn)的管理理念和方法，樹立病案質(zhì)量管理體系[2]。本次研究結(jié)果顯示，1300份病歷經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)總計(jì)105份病案存在問(wèn)題，出錯(cuò)率為8.08%。其中5份存在患者基本信息缺失或錯(cuò)誤、29份存在住院過(guò)程信息缺失或錯(cuò)誤、70份存在診療信息缺失或錯(cuò)誤、1份存在費(fèi)用信息錯(cuò)誤的情況。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，病案編碼人員認(rèn)知態(tài)度、編碼能力、病案審核機(jī)制、管理監(jiān)督機(jī)制是影響病案質(zhì)量的主要因素。

作為完善病歷的重要參與者，病案編碼員主要負(fù)責(zé)出院病歷疾病與手術(shù)操作編碼，根據(jù)病案首頁(yè)的診斷、手術(shù)名稱及病歷資料內(nèi)容給出相應(yīng)的國(guó)際分類編碼，同時(shí)，做好病案首頁(yè)信息的錄入。提高病案編碼人員的工作能力勢(shì)在必行。首先，編碼人員要有專業(yè)、端正的態(tài)度，每一份病歷信息都要做到認(rèn)真、反復(fù)核對(duì)，對(duì)有問(wèn)題的病案要及時(shí)核查、標(biāo)注并告知相關(guān)負(fù)責(zé)人[3]。同時(shí)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平。其次，針對(duì)完整性和準(zhǔn)確性問(wèn)題，要及時(shí)做好登記和反饋，定期或不定期開展核查質(zhì)控，保證病案質(zhì)量。加強(qiáng)信息同步和系統(tǒng)軟件同步的審查，可聯(lián)合系統(tǒng)軟件開發(fā)商，對(duì)一些能夠避免的邏輯問(wèn)題首先在系統(tǒng)上進(jìn)行限制，以減少人為錯(cuò)誤。最后，要加強(qiáng)病案專業(yè)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，通過(guò)開展病案書寫培訓(xùn)等方式，從源頭上提高病案質(zhì)量。建立病案質(zhì)量監(jiān)督小組，定期或不定期對(duì)病案情況進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，針對(duì)人為錯(cuò)誤要采取適當(dāng)?shù)膽土P，促使病案人員能夠擔(dān)起責(zé)任[4]。

綜上所述，當(dāng)前病案編碼情況還存在很多問(wèn)題，提高病案編碼員的工作能力勢(shì)在必行。端正編碼員專業(yè)態(tài)度，定期或不定期進(jìn)行核查質(zhì)控，加強(qiáng)病案專業(yè)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，有效提高病案編碼員的工作能力，有效提高病案質(zhì)量。

表 病案數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題

】

[1]趙學(xué)英,楊冬梅,王巍,等.住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)編碼質(zhì)量的改進(jìn)分析[J].中國(guó)病案,2016,23(6):4-6.

[2]周婧雅,趙青,廖愛(ài)民,等.每月開展病案首頁(yè)編碼質(zhì)量控制對(duì)提高編碼質(zhì)量的效果初探[J].中國(guó)病案,2017,16(2):8-11,48.

[3]朱雪花,鄧武成.關(guān)于病案編碼質(zhì)量監(jiān)測(cè)的探討[J].養(yǎng)生保健指南,2017,44(38):229.

[4]曾芳,金敏,周維強(qiáng),等.病案編碼質(zhì)量監(jiān)測(cè)與分析[J].中國(guó)病案,2017,52(1):32-34,112.