茹小虎 凌生林 葉彬 鐘世虎

（宜賓市第一人民醫(yī)院胸外科 四川 宜賓644000）

臨床上需要借助有效的可重復(fù)操作的方法迅速有效地評估傷員的傷情嚴(yán)重度，做到及時有效地分診，合理分配醫(yī)療資源，目前常用的有各類創(chuàng)傷評分方法，主要有改良創(chuàng)傷評分（RTS）、損傷嚴(yán)重度評分（ISS），并結(jié)合血常規(guī)、生化及凝血等血液生化檢查，必要時輔助影像學(xué)檢查。但是因為機(jī)體有代償，在失血性休克期間，機(jī)體能通過骨骼肌、胃腸道等血管收縮和體液轉(zhuǎn)移等方式進(jìn)行代償，但代償是有限的，有人認(rèn)為有效的代償是僅1小時，稱為“金小時”，而大血管或心臟等破裂甚至當(dāng)場死亡。人體代償能短期內(nèi)維持生命體征正常及各項指標(biāo)正常，導(dǎo)致評分正常的傷員也會發(fā)生死亡，大型影像設(shè)備耽誤時間及等待時間過長影響分診、治療。而將便攜式血?dú)夥治鰞x用于甄別嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員有很高的臨床前景，乳酸等指標(biāo)能有效地評估傷情及預(yù)判預(yù)后，現(xiàn)就42例傷員的血?dú)夥治鲅芯拷Y(jié)果報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2016年1月1—2016年12月31日宜賓市第一人民醫(yī)院胸外ICU、普外ICU以及綜合ICU收治的軀干傷傷員；（2）入院48小時內(nèi)行血?dú)夥治稣?，研究傷員血?dú)夥治鲋笜?biāo)與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度相關(guān)性。

1.2 方法

1.2.1 創(chuàng)傷嚴(yán)重程度采用RTS（Revised trauma score）和ISS（Injury severityscore）評分。其中RTS評分依據(jù)傷員剛?cè)朐簳r的血壓、呼吸頻率和神志計分計算。ISS評分待全面檢查完成后醫(yī)院專家組確定的最終診斷為依據(jù)進(jìn)行。

1.2.2 血?dú)夥治龇椒?儀器：雅培血?dú)夥治鰞x，iSTAR 300全自動便攜式血?dú)?、電解質(zhì)和乳酸分析儀，主要檢測動脈血?dú)庵笜?biāo)、乳酸、電解質(zhì)、尿素氮等，具有簡單的操作流程（床邊操作、無需抗凝劑、采血量極少）、靈活滿足需求（從采血到出結(jié)果僅需2分鐘）、可靠的系統(tǒng)表現(xiàn)（無需專人保養(yǎng)和檢測，任何人均可操作，簡單的1-2-3操作步驟，內(nèi)外部定標(biāo)使結(jié)果更加可靠，全血檢查無需分離血漿）。

1.3 統(tǒng)計方法

計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。對所有資料進(jìn)行正態(tài)檢驗，對正態(tài)資料的相關(guān)的分析采用Pearson相關(guān)性分析，對非正態(tài)資料采用Spearman’s相關(guān)性分析。采用SPSS11.5進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2.結(jié)果

共有42例納入研究，其中男性22例，女性20例；年齡14～81歲，平均47.5歲。全組傷員均經(jīng)平片及CT明確診斷，無一例死亡，單純胸部損傷7例，單純顱腦損傷2例，多發(fā)傷33例，其中合并顱腦損傷7例，合并軀干損傷33例，合并四肢骨折7例，合并骨盆骨折6例，住院期間并發(fā)肺不張15例，肺部感染12例，下肢血栓3例，切口感染4例；受傷機(jī)制20例為重物砸傷，15例為高處墜傷并砸傷，7例為銳器傷。我們對這組病員進(jìn)行住院的相關(guān)因素分析見表1，結(jié)果表明乳酸與RTS評分顯著相關(guān)（P＜0.01）見表2，乳酸和堿剩余均與ISS評分相關(guān)（P＜0.05），并且乳酸與堿剩余兩者之間顯著相關(guān)（P＜0.01）。而氧分壓、二氧化碳分壓、PH等均與RTS、ISS評分相關(guān)性不顯著。

表1 傷員創(chuàng)傷評分與血?dú)夥治鱿嚓P(guān)性分析結(jié)果[正態(tài)檢驗顯示資料非正態(tài)分布，所以取Spearman’s分析結(jié)果]

表2 RTS評分表

3.討論

傷情發(fā)生后，可能會有大批傷員轉(zhuǎn)送醫(yī)院，往往造成醫(yī)療需求與醫(yī)療資源之間的突出矛盾；另一方面，創(chuàng)傷機(jī)制多種多樣，程度不同，加之救援和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的時間消耗，到達(dá)醫(yī)院后需要快速的傷情評估。目前，創(chuàng)傷評分已成為創(chuàng)傷救治者評價傷情的“共同語言”。

RTS評分和ISS評分是最常用的創(chuàng)傷評分工具。RTS評分依據(jù)傷員剛?cè)朐簳r的血壓、呼吸頻率和神志三項指標(biāo)對傷后生理狀況進(jìn)行評估，但是受血壓代償影響，RTS評分正常的患者也可能發(fā)生死亡[2-3]。ISS評分依據(jù)6個解剖分區(qū)對受傷情況綜合評分較RTS評分更為準(zhǔn)確，但是需要入院后全面、多學(xué)科會診明確診斷后才能計算得出，有明顯的滯后性并受客觀條件限制。傳統(tǒng)的臨床監(jiān)測指標(biāo)往往不能對組織氧合的改變具有敏感的反應(yīng)。研究證實，盡管機(jī)體血容量能夠代償，使一些基本的臨床指標(biāo)接近正常值，但在細(xì)胞或器官層面的休克可能已經(jīng)發(fā)生[4-8]。因此，除應(yīng)重視休克的臨床體征外，還要注意組織細(xì)胞水平的休克的發(fā)生。

近年來，國內(nèi)外大型創(chuàng)傷中心已將血?dú)夥治鰬?yīng)用與創(chuàng)傷后的急診搶救和快速評估預(yù)后，提高了判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重度的準(zhǔn)確性、彌補(bǔ)了創(chuàng)傷評分的不足，使死亡誤判率降低[1]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，血?dú)夥治鰞x的性能速度也極大地提高，成為小型的臨床生化設(shè)備，可在數(shù)分鐘之內(nèi)準(zhǔn)確檢出PH、Lac、BE、PO2、PCO2等反映組織細(xì)胞代謝的指標(biāo)。研究表明早期應(yīng)用代謝指標(biāo)對病情的判斷有很高的指導(dǎo)價值。組織細(xì)胞無氧代謝產(chǎn)生的乳酸是衡量休克發(fā)生后氧債、低灌注的間接指標(biāo)，乳酸酸中毒是創(chuàng)傷導(dǎo)致低血容量休克過程中最常見的酸堿失衡[9]。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會推薦在低血容量休克的早期診斷時應(yīng)該重視血漿乳酸與堿剩余的檢測，應(yīng)當(dāng)警惕重視低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧。Manikis和同事[10]證實，嚴(yán)重創(chuàng)傷死亡者最初和最高血漿乳酸水平高于生存者，血漿乳酸濃度的初測值和最高值，與傷員預(yù)后顯著相關(guān)，發(fā)生和未發(fā)生器官功能衰竭的傷員，其初測值和最高值分別為3.4∶2.4mmo/L（P＜0.01）及4.1∶2.8mmo/L（P＜0.01）。升高的乳酸水平下降時間延長超過24小時的患者，與創(chuàng)傷后器官衰竭發(fā)展有關(guān)系。

Callaway和同事11完成了一項7年的回顧性分析，那些血漿乳酸≥4mmol/l的患者，相對于那些血漿乳酸＜2.5mmol/l的患者死亡率升高4倍。

Paladino和同事12把異常生命體征和血漿乳酸結(jié)合起來，用于識別合并嚴(yán)重?fù)p傷的外傷患者，并把它們作為預(yù)后指標(biāo)加以評估。使判斷傷情嚴(yán)重度的敏感性由40.9%上升至76.4%。此外，有研究證實，解決潛在的低灌注狀態(tài)（生命體征正常，但體內(nèi)有持續(xù)乳酸酸中毒），與感染風(fēng)險及死亡率有直接的相關(guān)性[13-14]。

也有研究發(fā)現(xiàn)堿剩余程度與創(chuàng)傷后器官衰竭的風(fēng)險和死亡有顯著相關(guān)。修訂的歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血管理指南推薦堿剩余（BE）作為一項敏感指標(biāo)，用于評估和監(jiān)測出血及休克的程度。Davis和同事15將堿剩余的程度分為三級：輕度(-3 to -5mmol/l)、中度(-6 to -9mmol/l)和重度(＜-10mmol/l)；堿剩余分級程度越嚴(yán)重，則相應(yīng)的復(fù)蘇要求越高，兩者之間顯著相關(guān)（P＜0.001）。而且住ICU時間和住院總時間均與堿剩余的嚴(yán)重程度密切相關(guān)（P＜0.015和P＜0.05）。發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的幾率與堿剩余的程度顯著相關(guān)，分別是急性呼吸窘迫綜合征（P＜0.01）、腎功能衰竭（P=0.015）、凝血功能障礙（P＜0.001）及多器官功能衰竭（P=0.002）。多元分析聯(lián)合ISS評分和堿剩余程度預(yù)測凝血障礙、急性呼吸窘迫綜合征和多器官功能衰竭的準(zhǔn)確性分別為81%、77%和 77%。

堿剩余是通過動脈二氧化碳分壓和PH值計算而來的，僅僅單純依靠堿剩余來衡量代謝紊亂有許多誤區(qū)。第一，它無法明確酸中毒是由于組織中酸性物質(zhì)增多或高氯血癥，還是這兩者均升高；第二，堿剩余的計算假設(shè)前提是血漿蛋白含量正常，這就導(dǎo)致一些存在低蛋白血癥的重癥患者的準(zhǔn)確性不足[16-17]。將堿剩余與其他血?dú)馑釅A指標(biāo)結(jié)合，能有效地評估傷情嚴(yán)重程度并且避免偏失。本組病例研究中，乳酸濃度與RTS評分、ISS評分和堿剩余均顯著相關(guān)，但堿剩余僅與ISS評分相關(guān)（P＜0.05），與RTS評分不相關(guān)（P＞0.05）。上述結(jié)果支持乳酸可能是較堿剩余更為理想的傷情預(yù)測指標(biāo)。因此我們認(rèn)為在ISS評分尚未完成之前，應(yīng)當(dāng)重視乳酸的傷情評估價值，將其作為創(chuàng)傷救治醫(yī)療決策的重要參考指標(biāo)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展 ，便攜式現(xiàn)代血?dú)夥治鰞x的廣泛應(yīng)用，將其納入傷情判斷，結(jié)合客觀早期的生化參數(shù)，創(chuàng)傷評分將會不斷得到完善，使其不僅保持簡捷實用的特點外更符合客觀實際，提高預(yù)測的準(zhǔn)確性，指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時作出診斷和治療。我們由于樣本病例數(shù)量有限，采用了Spearman’s相關(guān)性分析，檢驗結(jié)果令人滿意，但是還需要進(jìn)一步在應(yīng)用中進(jìn)行檢驗。

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