邵杰 張碧波 李斌 龔菊 顧曉蕾

（江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院ICU江蘇 常熟215500）

經(jīng)皮氣管切開術于1985年首次被國外報道[1]，并于上世紀90年代引入我國。由于較傳統(tǒng)的氣管切開方法創(chuàng)傷更小、更快速、安全，已經(jīng)被許多ICU作為常規(guī)技術項目應用。但即便減小了手術創(chuàng)傷，整個氣切過程仍然對患者有較大的刺激，可引起患者血壓、心率及氧耗的改變，因鎮(zhèn)靜引起患者的躁動也可能產(chǎn)生不良后果。既往在氣切操作過程中，操作者通過患者對外界刺激的反應對麻醉藥物進行調(diào)節(jié)，具有主觀、滯后的特點，也容易導致麻醉過淺或過量。本研究擬在經(jīng)皮擴張氣管切開的過程中監(jiān)測BIS并據(jù)此對麻醉深度進行調(diào)節(jié)，通過觀察操作過程中患者生命體征的變化，總的鎮(zhèn)靜劑用量以及麻醉相關的不良反應，探討與傳統(tǒng)麻醉方法的優(yōu)劣

1.材料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月至2017年11月入住常熟市第二人民醫(yī)院ICU治療并性經(jīng)皮擴張氣管切開的患者50例患者，其中有男性患者22例，女性患者28例，年齡在30～83歲之間，入選者均合并呼吸衰竭且無意識障礙，術前已氣管插管機械通氣至少一周而預計短期內(nèi)無法脫機。術前所有患者均已接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，予BIS監(jiān)測，測量值在61～84之間，保持在合理鎮(zhèn)靜范圍內(nèi)，呼之能準確應答?；颊唠S機分為兩組，A組為對照組，B組為BIS組，兩組患者的年齡、性別、術前BIS及體重指數(shù)相比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 氣切方法

兩組患者術前及術中均常規(guī)對心電圖波形、無創(chuàng)動脈血壓、指脈氧飽和度、心率進行監(jiān)測?；颊呒绮繅|高，頭充分后仰，暴露頸部，常規(guī)消毒鋪洞巾，取氣管第2～4軟骨間隙為穿刺點，利多卡因局麻后，切開一長1～2cm的縱行切口。在纖支鏡直視下，見到穿刺針進入氣道后，將外套管留在氣道內(nèi)，并拔除穿刺針，經(jīng)由套管置入導引鋼絲后拔除套管，在保證導絲位置的情況下使用牛角型擴張器，順著導絲逐步擴張切口，退出擴張器，順導絲置入氣切套管，拔除導絲并對套管氣囊充氣，固定。

1.3 麻醉方法

A組患者術前常規(guī)給予靜脈注射芬太尼2.0μg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，待患者意識消失后開始氣切，如麻醉不足，則酌情追加丙泊酚，此后丙泊酚以3mg/kg·h的速度泵入維持，如術中患者有體動時，每次追加丙泊酚0.5mg/kg。B組患者術前同樣給予芬太尼2.0μg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，直至BIS到達40～60的范圍內(nèi)，如劑量不足，則追加丙泊酚，然后以3mg/kg·h的速度泵入維持，術中觀察患者BIS波動，BIS大于60時，按每次0.5mg/kg追加丙泊酚。兩組患者術中如出現(xiàn)血壓下降超過基礎值的20%，給予多巴胺維持血壓，如患者心率或血壓上升超過基礎值的20%，首先予增加丙泊酚劑量，如無效，則給予烏拉地爾或艾司洛爾治療。

1.4 觀察指標

分別記錄靜脈麻醉前（T1），切皮時（T2），牛角擴皮時（T3），插入氣切套管時（T4）的的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、BIS數(shù)值以及是否出現(xiàn)血壓劇烈波動，體動或是嗆咳等不良反應，并在術后詢問患者有無術中知曉。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差±s表示，計數(shù)資料使用χ2檢驗，組間比較采用獨立樣本資料t檢驗，組內(nèi)比較采用重復測量設計方差分析，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

兩組患者的性別，年齡，體重指數(shù)經(jīng)比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

兩組患者在四個觀測時間點的心率及血壓見表1。兩組患者同一時間點互相對比，在T3時，B組的MAP顯著高于A組（P＜0.05），T4時，B組的心率也顯著高于A組（P＜0.05）。同組內(nèi)與T1比較，A組及B組的MAP在T2、T3、T4均明顯升高（P＜0.05），A組及B組的HR在T3、T4顯著升高（P＜0.05）。

兩組患者丙泊酚用量及不良事件的比較見表2。A組的丙泊酚用量較B組多，兩者比較有統(tǒng)計學差異（（P＜0.05），兩組比較術中與麻醉相關的不良事件，A組顯著多于B組（（P＜0.05）。

表1 兩組患者四個時間點記錄的血壓及心率

表2 兩組患者丙泊酚用量及術中不良事件

3.討論

經(jīng)皮氣管切開作為重癥監(jiān)護病房的一種有創(chuàng)操作操作，對于術的鎮(zhèn)靜管理要求較高。既往在臨床工作中依靠患者的體動、血壓以及心率的波動判斷麻醉深度的方法，既缺乏連續(xù)性、即時性，同時也容易收到各項治療的影響。有研究顯示，在傳統(tǒng)方式中，僅70%的患者術中麻醉能維持在理想范圍[2]。

自1997年被FDA批準用于監(jiān)測麻醉深度和鎮(zhèn)靜水平[3]至今，BIS已被臨床廣泛應用。BIS能夠通過具體數(shù)值的波動，實時反映患者大腦皮層的活動，當BIS值低于53時，99%的患者意識消失，而在63時，對應的比例大約為95%[4]。目前絕大多數(shù)的研究都認可，術中患者合理的BIS范圍在40～60之間，在這一范圍內(nèi)，能夠避免患者術中知曉以及延遲的蘇醒[5]。在我們的研究中，同樣以40～60作為術中麻醉的合理范圍進行鎮(zhèn)靜調(diào)控。

丙泊酚鎮(zhèn)靜深度易于控制并維持，在停藥后患者意識恢復迅速，此外，BIS的數(shù)值與丙泊酚鎮(zhèn)靜深度之間的相關性較高，對于術中麻醉的監(jiān)測較為精準，因此我們選擇丙泊酚作為本研究的麻醉用藥。

結(jié)果顯示，兩組患者在術中均有不同程度的血壓及心率波動，其中B組在T3時MAP及T4時的心率顯著高于A組（P＜0.05），但總體來看，術中的不良反應卻是A組顯著大于B組，且丙泊酚用量也較B組明顯更多。A組的傳統(tǒng)觀察方式，需要患者對術中刺激做出反應，并出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)后，醫(yī)師憑借自身主觀判斷開始調(diào)整藥物，容易在術中出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不足或過量情況，導致患者生命體征波動及丙泊酚用量的增加。相反，B組患者在術中能實時監(jiān)測BIS變化，在患者尚無臨床表現(xiàn)時，醫(yī)師即可通過BIS數(shù)值的變化趨勢及時給予干預，使得患者術中麻醉更為平穩(wěn)，丙泊酚用量更少。

我們發(fā)現(xiàn)，B組中仍有部分患者出現(xiàn)了不良反應，我們考慮原因有：（1）外科手術所引起的疼痛反射不經(jīng)過大腦皮層，而BIS所監(jiān)測的信號恰恰來源于皮層，體動反應出現(xiàn)時，BIS變化相應的滯后，這使得BIS無法做對體動反應進行準確的預估[6]；（2）BIS數(shù)值是通過一系列計算得出的，這個過程大約有30s的延遲，此外，實際操作中醫(yī)師對何時調(diào)節(jié)丙泊酚劑量有不同的認知，再考慮到藥物起效或代謝時間的因素，在實際操作中可能會出現(xiàn)短時間內(nèi)麻醉過深或過淺的情況發(fā)生，因此有人在研究中將BIS設定的目標范圍適當縮窄，以避免上述情況的發(fā)生。目前臨床上已應用BIS指導下閉環(huán)靶控輸注丙泊酚，該方法通過監(jiān)測患者的BIS數(shù)值，通過一系列的分析計算，進而自動調(diào)節(jié)丙泊酚的輸注速度，相較由醫(yī)師手工調(diào)控能更好的維持血流動力學的穩(wěn)定并保持理想的鎮(zhèn)靜深度[7]。

綜上所述，應用BIS監(jiān)測經(jīng)皮氣管切開過程中的鎮(zhèn)靜深度，進而指導麻醉藥物使用，能減少麻醉相關的不良事件，避免麻醉藥物過量應用，是安全并可靠的。

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[1]Schachner A,Ovil Y, Sidi J, Rogev M, Heilbronn Y, Levy MJ. Percutaneous tracheostomy-a new method. Crit Care Med.1989;17:1052-1056.

[2]張玉勤，郭穎強，楊宗林. 兩種通氣方式對老年高血壓患者腹腔鏡手術中應激反應的影響[ J ]. 陜西醫(yī)學雜志，2012,41（6）：671-673.

[3]陳斌，劉斌. 全身麻醉深度監(jiān)測研究的新進展[ J ]. 國際麻醉學與復蘇雜志，2004,25（5）：298-301.

[4]Iannuzzi M，Iannuzzi E，Rossi F,et al. Relationship between bispectral index，electroencephalographic state entropy and effete-site EC50 for propofol at differente clinical end points[J]. Br J Anaesth,2005,94（5）：613-616

[5]Lekmanov AU，Karpovich SV，Mikhailov EV，et al.Assessment of a hypnotic component on the basis of BIS monitoring during balanced anesthesia in children[J].Anesteziologiia I Reanimatol，2007，12（1）：15-16.

[6]Hsu WH，Wang SS，Shih HY，st . Low effect - site concentration of propofol target-controlled infusion reduces the risk of hypotension during endoscopy in a Taiwanse population[J].Journal of Digestive Diseases, 2013,14(3):147-152.

[7]Puri SD，Mathew，Biswas T，et al . Amulticenter evaluation of a closed-loop anesthesia delivery system:a randomized controlled trial[J]. Anesthesia and Analgesia,2016,122(1):106-114.