鄔迪

（常州市第一人民醫(yī)院 江蘇 常州213000）

甲狀腺癌是頭頸部較常見(jiàn)的惡性腫瘤，臨床發(fā)病率占全部惡性腫瘤的1%～3%[1]。并且，得益于輔助檢查技術(shù)的提高，甲狀腺癌的發(fā)病率正在逐年升高。早在2002年，仇明等人就報(bào)道了腔鏡甲狀腺腺瘤切除術(shù)[2]，往后，腔鏡手術(shù)技術(shù)飛速發(fā)展，而腔鏡甲狀腺手術(shù)也在逐步替代開(kāi)放甲狀腺手術(shù)。但甲狀腺癌是否適宜腔鏡手術(shù)仍然存在爭(zhēng)議：腔鏡淋巴結(jié)清掃的范圍是否足夠及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥是否增多等[3]。本研究通過(guò)比較我院肝膽胰外科腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)與開(kāi)放甲狀腺癌根治術(shù)在甲狀腺癌的治療效果，進(jìn)一步探討腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)的可行性。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年1月1日至2018年1月1日在我科室接受醫(yī)治的95例甲狀腺癌患者的臨床資料。所有患者均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)醫(yī)治方法的不同分成腔鏡組（34例）和開(kāi)放組（61例）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺腫瘤直徑均≤2cm，腫瘤均局限在一側(cè)腺葉或者峽部；（2）既往沒(méi)有頸部手術(shù)病史；（3）無(wú)手術(shù)禁忌證；（4）無(wú)心臟病，糖尿病等基礎(chǔ)疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤直徑＞2cm或雙側(cè)病變；（2）既往有頸部手術(shù)史者；（3）有手術(shù)禁忌癥；（4）有心臟病糖尿病等基礎(chǔ)疾病者。腔鏡組有9名男性，25名女性患者；年齡21～67歲，平均（41.9±12.6）歲。開(kāi)放組有10名男性，51名女性患者；年齡22～63歲，平均（43.6±12.2）歲。

1.2 甲狀腺癌根治手術(shù)方法

腔鏡組：

（1）全麻后大字位，手術(shù)野消毒鋪巾單。

（2）在胸骨中線平雙乳頭平面作一1cm切口（A切口），雙鎖骨中線第二肋間各作0.5cm切口（B、C切口），皮下注射腎上腺素生理鹽水，用皮下通條沿結(jié)締組織通出多個(gè)皮下通道，A切口放入10mm穿刺錐，注入CO2，壓力8mmmHg,B、C切口分別放入5mm穿刺錐，用超聲刀分離，上致甲狀軟骨，雙側(cè)致胸鎖乳突肌。

（3）沿頸白線用超聲刀打開(kāi)頸前肌群，適度暴露甲狀腺。用超聲刀離斷、結(jié)扎甲狀腺各血管可靠，沿氣管前筋膜剝除甲狀腺腺葉過(guò)峽部離斷。斷端縫扎，清掃同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及氣管前淋巴結(jié)。保護(hù)同側(cè)喉返神經(jīng)及同側(cè)甲狀旁腺。

（4）用標(biāo)本袋將切除的甲狀腺標(biāo)本從A切口取出。觀無(wú)活動(dòng)性出血及滲血，用可吸收縫線間斷縫合頸白線，將2根剪有側(cè)孔的硅膠管從頸白線分別插入甲狀腺手術(shù)創(chuàng)面處，自B、C孔引出固定。

（5）觀無(wú)活動(dòng)性出血及滲血，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤，排除CO2，拔除穿刺錐，縫合穿刺孔。

開(kāi)放組：切口采取頸部弧形切口，方法同傳統(tǒng)手術(shù)方式。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19.0軟件，對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、總住院天數(shù)、總住院費(fèi)用用（±s）表示，使用t檢驗(yàn)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 隨訪

患者術(shù)后經(jīng)電話或?qū)？崎T診復(fù)查進(jìn)行隨訪，隨訪6～12個(gè)月，所有患者均有完整的隨訪資料。

2.結(jié)果

2.1 甲狀腺癌不同手術(shù)方法術(shù)中術(shù)后基本情況比較

腔鏡組在手術(shù)用時(shí)較開(kāi)放組要長(zhǎng)，P＜0.05，但術(shù)中出血量卻較傳統(tǒng)組少，P＜0.05，淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)明顯差異，P＞0.05；總住院天數(shù)腔鏡組短于開(kāi)放組，P＜0.05；腔鏡組與開(kāi)放組在總住院費(fèi)用上沒(méi)有明顯差別，P＞0.05；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：腔鏡組5.9%（2/34）少于開(kāi)放組21.3%（13/61），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率：腔鏡組0%（0/34）少于開(kāi)放組1.64%（1/61），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 95例PTC 不同手術(shù)方法兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

表1 95例PTC 不同手術(shù)方法兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

住院費(fèi)用(元)腔鏡組 34 77.5±12.8 17.1±5.2 4.2±1.3 6.1±1.7 14689.6±2210.0開(kāi)放組 61 70.2±17.9 20.1±6.4 5.7±2.2 7.1±2.6 14497.7±1512.5 P 0.037 0.039 0.084 0.035 0.682組別 例數(shù)(個(gè))手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)淋巴結(jié)清掃數(shù)目(個(gè))住院天數(shù)(d)

2.2 甲狀腺癌不同手術(shù)方法術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率：腔鏡組5.9%（2/34）少于開(kāi)放組21.3%（13/61），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029，P＜0.05）見(jiàn)表2。

表2 95例PTC 不同手術(shù)方法兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較

3.討論

隨著甲狀腺癌的發(fā)病率日益增高，在對(duì)甲狀腺癌患者治療時(shí)，使用手術(shù)方法治療是最為常見(jiàn)，最為有效的一種手段，目前最普遍的兩種手術(shù)方式為腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。開(kāi)放手術(shù)在各大醫(yī)院仍然較腔鏡手術(shù)開(kāi)展的更多。但需注意的是，這類手術(shù)會(huì)對(duì)患者造成較大創(chuàng)口，在手術(shù)過(guò)程中的出血量和感染幾率均會(huì)增加[4]，手術(shù)過(guò)程中視野也遠(yuǎn)不如腹腔鏡手術(shù)清晰。在仇明等人成功開(kāi)展腔鏡甲狀腺腺瘤切除術(shù)后，腔鏡手術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用也逐年增多。

Cho等研究指出，由于腔鏡內(nèi)操作空間有限，止血效果會(huì)不如開(kāi)放手術(shù)，與此同時(shí)，過(guò)分追求美觀及微創(chuàng)可能會(huì)影響術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍[5]。但本研究并沒(méi)有出現(xiàn)上述情況，這可能與本研究術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富及病例個(gè)體差異有關(guān)。通過(guò)本次研究顯示，在對(duì)甲狀腺癌患者治療時(shí)，使用腔鏡手術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，雖然手術(shù)時(shí)間上長(zhǎng)于傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，但是術(shù)中出血量，住院天數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率均有所降低，與此同時(shí)，術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍并沒(méi)有減少，也沒(méi)有增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。綜上所述，腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)在治療甲狀腺癌方面是安全有效的，值得推廣。

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[1]張振華,蘇自杰,闞云珍,劉秋雨.全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)對(duì)甲狀腺癌療效及術(shù)后并發(fā)癥的影響.安徽醫(yī)藥.2017；21（11）.2009-2012.

[2]仇明,丁爾迅,江道振,戴觀榮,郇金亮.頸部無(wú)瘢痕內(nèi)鏡甲狀腺腺瘤切除術(shù)一例.中華普通外科雜志.2002；17（2）：127-127.

[3]李波,孫景福,劉佳寧,亓玉忠.腔鏡輔助下行甲狀腺分化癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（附5例報(bào)告）.腹腔鏡外科雜志.2015（4）：252-254.

[4]葉松,胡春暉,YESong,HUChunhui.腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療甲狀腺腫瘤臨床療效的對(duì)比研究.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥.2011；18（30）：173-174.

[5]Cho MJ, Park KS, Yoo YB, Yang JH. A comparative analysis of endoscopic thyroidectomy versus conventional thyroidectomy in clinically lymph node negative thyroid cancer. Annals of Surgical Treatment & Research. 2015；88（2）：69.