陳濤 毛冬梅

（華中科技大學(xué)醫(yī)院外科 湖北 武漢430030）

闌尾炎是外科比較常見的一種急腹癥，其發(fā)病率居急腹癥的首位。其發(fā)病原因主要為闌尾腔內(nèi)異物、繼發(fā)感染、血循環(huán)障礙[1]。目前該病治療方法主要是以手術(shù)為主，而急性化膿性闌尾炎合并穿孔則是闌尾炎的一種較為嚴(yán)重的類型，若處理不及時，可能引起各種并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡[2]。老年患者隨著年齡的增長,身體功能逐漸退化，免疫抵抗力差，因此老年患者罹患急性闌尾炎時病情常發(fā)展較快，而臨床癥狀、體征及全身反應(yīng)等均不明顯，在確診時病情已比較嚴(yán)重[3]。由于老年急性化膿性闌尾炎常引起壞疽或合并穿孔，進(jìn)而形成彌漫性腹膜炎，病情復(fù)雜多變，因此在老年急性闌尾炎患者的治療上要慎重考慮選擇治療方案。本次研究選取筆者所在醫(yī)院收治的老年急性闌尾炎患者，采用不同手術(shù)治療方法，探討臨床治療效果，為相關(guān)病癥的治療提供借鑒和參考，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 研究對象

選取我院2015年1月至2017年6月的急性闌尾炎患者45例，其中腹腔鏡手術(shù)組26例，男17例，女9例，腹痛距手術(shù)時間為14～72小時，平均年齡為75.9歲；開腹手術(shù)組19例，男11例，女8例，腹痛距手術(shù)時間為13～70小時，平均年齡為77.3歲。兩組患者在年齡、性別、病情等方面無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）主要根據(jù)臨床癥狀、腹部體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查確診為急性闌尾炎病例，女性患者B超排除婦科相關(guān)疾病。（2）發(fā)病時間為72小時以內(nèi)。（3）患者年齡在65歲以上。（4）心、肺、肝、腎等重要器官無嚴(yán)重并發(fā)癥，可以耐受手術(shù)，無手術(shù)禁忌癥。（5）患者對手術(shù)方式無特殊要求，可根據(jù)病情選擇術(shù)式。

1.3 手術(shù)方法

治療組采用氣管插管全身麻醉，患者呈仰臥位，肚臍上緣1cm切口，插入氣腹針行二氧化碳建立人工氣腹，壓力為12～15mmHg，戳孔置入套管針（10mm），置入腹腔鏡鏡頭探查腹腔。進(jìn)鏡后改為頭低25度，右側(cè)抬高15度體位，臍部置鏡頭。在左下腹鎖骨中線、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別戳孔，置入套管針（5mm、10mm），右側(cè)為主操作孔，左側(cè)為副操作孔，分別置入操作器械和抓鉗。探查腹腔，用吸引器吸凈腹腔內(nèi)滲液及膿液，超聲刀分離闌尾系膜，以單機(jī)電凝封閉闌尾動脈，分離周圍粘連顯露闌尾，將闌尾游離到根部，在與盲腸相距0.5cm的位置，鏡下用4號線結(jié)扎闌尾根部，再以可吸收夾夾閉并切斷闌尾，闌尾殘端行電凝處理，經(jīng)主操作孔取出闌尾。確認(rèn)無出血后排出氣體，根據(jù)手術(shù)情況決定是否留置引流管。對照手術(shù)組采用硬脊膜外腔阻滯麻醉或氣管插管全身麻醉，經(jīng)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口入腹，運(yùn)用傳統(tǒng)手術(shù)方式完成手術(shù)，手術(shù)順利，同樣根據(jù)手術(shù)情況決定是否留置引流管，術(shù)后常規(guī)抗生素治療。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)的手術(shù)時間、肛門排氣時間、術(shù)后下床時間、平均住院日，傷口感染率、腹腔殘余感染率等方面的差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以±s表示，計量資料采用t檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

兩組患者均獲得成功，手術(shù)過程順利，生命體征平穩(wěn)。腹腔鏡手術(shù)組在手術(shù)時間、肛門排氣時間、術(shù)后下床時間、平均住院日，傷口感染率、腹腔殘余感染率等方面均低于開腹組（P＜0.05），見表。

表

3.討論

闌尾炎屬于發(fā)病率較高的一種外科急腹癥，而老年人隨著年齡的增長,身體各項(xiàng)功能逐漸弱化,消化系統(tǒng)功能受損,從而比較容易發(fā)生急性闌尾炎；同時老年患者并存疾病多，免疫抵抗能力差，中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)因退化而造成疼痛閾值升高，對疼痛不敏感，加之患者腹壁肌肉緊張度差，腹部壓痛等體征不明顯，臨床表現(xiàn)不典型或較輕[4]，導(dǎo)致闌尾炎誤診率高，易形成壞疽穿孔及膿腫，從而增加了治療風(fēng)險。據(jù)統(tǒng)計，我國社會老齡化的趨勢日漸顯著，老年人口到2025年可能占人口總數(shù)的20%或以上[5]，因此，老年人帶來的社會負(fù)擔(dān)也越來越重。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，患者痛苦增大。受視野限制，對腹腔膿液清除困難，對腹腔及腸道和其他臟器、腹腔內(nèi)環(huán)境的干擾大，導(dǎo)致術(shù)后切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，文獻(xiàn)報道[6]術(shù)后切口感染率達(dá)5%～30%，嚴(yán)重影響術(shù)后順利恢復(fù)。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有如下優(yōu)勢：

（1）手術(shù)創(chuàng)傷比較小，術(shù)后一般不用使用鎮(zhèn)痛藥。（2）手術(shù)視野暴露清晰，可以對腸間隙和盆腔積液方便地進(jìn)行清除，減少毒素吸收；同時便于更加清楚的探查發(fā)現(xiàn)隱藏的病患，可提高疾病診斷的準(zhǔn)確率，從而避免合并癥的漏診或誤診。（3）由于手術(shù)過程中與腹壁有效隔絕，避免了切口感染，降低感染率。（4）手術(shù)恢復(fù)快，術(shù)后早期即可翻身活動，下床活動，排氣后可逐漸進(jìn)食，食物促進(jìn)胃腸道的蠕動，從而減少腸黏連的發(fā)生，術(shù)后住院天數(shù)明顯縮短，減少患者住院費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)[7]。同時應(yīng)注意：（1）嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證：對闌尾與鄰近臟器廣泛粘連，解剖關(guān)系辨別困難者；高度懷疑闌尾癌及闌尾根部不能暴露者等患者不宜應(yīng)用。（2）術(shù)前做好中轉(zhuǎn)開腹準(zhǔn)備，保證患者的生命安全。（3） 規(guī)范手術(shù)操作，嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)，密切觀察患者病情以及生命體征變化。

綜上所述，在治療老年急性化膿性闌尾炎患者的手術(shù)方式選擇過程中，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后不用鎮(zhèn)痛泵、胃腸功能恢復(fù)快、切口不易感染且術(shù)后并發(fā)癥低[8]等優(yōu)點(diǎn)，更適合在老年急性闌尾炎患者中推廣應(yīng)用。

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