李安慶 陳章亮 王春 郭敏 何勇

（江油市第四人民醫(yī)院 四川 綿陽(yáng)621700）

臨床上對(duì)重癥患者在采取急救時(shí)經(jīng)常會(huì)實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)，尤其是對(duì)于存在較大插管難度的患者采取氣管切開(kāi)術(shù)治療能夠促使氣道得以盡快開(kāi)通，可確保機(jī)體主要?dú)夤塬@得充足的氧氣供給[1]。但同時(shí)也需注意到傳統(tǒng)所采用的氣管切開(kāi)術(shù)盡管操作簡(jiǎn)便，但是卻會(huì)對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷，容易引發(fā)出血及甲狀腺受損等并發(fā)癥狀況，臨床應(yīng)用存在著較大的局限性。而采用經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)治療便可有效避免傳統(tǒng)切開(kāi)術(shù)的缺點(diǎn)不足，在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面效果十分顯著。對(duì)此，下文也將重點(diǎn)針對(duì)實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在神經(jīng)重癥患者中實(shí)際應(yīng)用情況展開(kāi)具體探究，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組研究所選取對(duì)象為我院ICU在2015年2月—2017年8月收治的58例神經(jīng)重癥患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，每組29例。所有患者均由于出現(xiàn)神經(jīng)重癥而需接受手術(shù)治療，排除存在甲狀腺惡性腫瘤、肝腎或是凝血功能障礙患者。觀察組：男15例，女14例；年齡43～76歲，平均年齡（61.75±7.53）歲；疾病類(lèi)型：腦出血18例，腦外傷11例；受傷至入院時(shí)間1～9h，平均（3.7±1.3）h。對(duì)照組：男16例，女13例；年齡42～77歲，平均年齡（61.81±7.64）歲；疾病類(lèi)型：腦出血17例，腦外傷12例；受傷至入院時(shí)間1～8h，平均（3.6±1.4）h。比較兩組患者的各項(xiàng)一般資料均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

術(shù)前對(duì)患者開(kāi)展肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)、血?dú)夥治黾靶碾妶D等檢查項(xiàng)目，給予患者氧氣吸入測(cè)定血氧飽和度提前準(zhǔn)備有關(guān)手術(shù)器械后便可實(shí)施手術(shù)治療。對(duì)照組：實(shí)施傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)治療，判斷患者甲狀腺與頸部大血管部位，注意避免造成意外損傷。在明確氣管走向以后針對(duì)手術(shù)區(qū)域皮膚實(shí)施消毒處理，并在手術(shù)治療過(guò)程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者心電及血氧飽和度，確保血氧飽和度不低于90%。完成局部麻醉后逐層切開(kāi)表層皮膚及皮下組織，切開(kāi)氣管軟骨，并同時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹寡幚泶胧谑中g(shù)視野下置入氣管套管并采取固定處理。觀察組：采取實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)治療，通過(guò)利用頸部彩超來(lái)判斷大血管與甲狀腺所在部位，使患者取仰臥位，頭靠后，按照彩超結(jié)果精準(zhǔn)確定穿刺點(diǎn)，且須注意盡量遠(yuǎn)離甲狀腺峽部。在完成定位后采取彩超檢查，確定1～3氣管軟骨環(huán)所在部位，同時(shí)判斷氣管方位，觀測(cè)雙側(cè)甲狀腺所在部位與1、2氣管軟骨之間的間隔空隙，利用超聲引導(dǎo)使導(dǎo)管逐漸退行至合適部位，將第1或第2軟骨環(huán)間隙的正中間部位確定為穿刺點(diǎn)，通過(guò)開(kāi)展超聲探測(cè)，將皮膚和氣管之間的相間距離確定為進(jìn)針深度。而后實(shí)施消毒處理，采用保護(hù)套包裹探頭，在超聲引導(dǎo)下將套管針刺入預(yù)定部位，退出針芯并置入導(dǎo)絲，操作人員可將皮下組織與氣管前臂采用擴(kuò)張器打開(kāi)，置入氣切套管同時(shí)予以固定[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、術(shù)中出血量、脫機(jī)時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間等手術(shù)情況指標(biāo)。（2）統(tǒng)計(jì)兩組的術(shù)后并發(fā)癥及死亡患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況對(duì)比

對(duì)比兩組的手術(shù)情況，在手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、術(shù)中出血量方面觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；而在脫機(jī)時(shí)間、拔管時(shí)間及住院時(shí)間方面兩組對(duì)比結(jié)果無(wú)典型差異（P＞0.05）。見(jiàn)表。

表 兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)情況比較（±s）

表 兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)情況比較（±s）

手術(shù)時(shí)間（min）26.80±7.4712.14±3.089.771＜0.05切口愈合時(shí)間（d）8.03±2.836.05±1.123.503＜0.05術(shù)中出血量（ml）39.59±7.0313.20±2.6318.934＜0.05脫機(jī)時(shí)間（d）6.77±1.526.70±1.630.169＞0.05拔管時(shí)間（d）14.90±3.5314.87±3.410.033＞0.05住院時(shí)間（d）21.81±3.6221.83±3.650.021＞0.05

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥及死亡率對(duì)比

對(duì)照組患者在術(shù)后出現(xiàn)了1例（3.41%）低氧血癥，2例（6.82%）局部皮下氣腫，3例（10.34%）術(shù)后出血，死亡2例（24.14%）；觀察組患者在術(shù)后出現(xiàn)了1例（3.41%）術(shù)后出血，無(wú)死亡病例。比較兩組術(shù)后的并發(fā)癥及死亡率，觀察組均低于對(duì)照組,但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.討論

在搶救神經(jīng)重癥患者時(shí)經(jīng)常要實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)，而傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)術(shù)往往需要兩人同時(shí)配合完成，由于需用力牽拉患者頸前集群，因而有可能會(huì)導(dǎo)致患者的血壓、心率、血氧飽和度等生命體征遭受巨大影響，尤其是在神經(jīng)外科的危重癥患者當(dāng)中這一種情況的危害性將更為嚴(yán)重[3]。有研究指出，甲狀腺血管變異有著較高的臨床發(fā)生率，若在手術(shù)治療過(guò)程中為提前探查便盲目穿刺便很有可能導(dǎo)致甲狀腺與頸部血管受損，情況嚴(yán)重者甚至?xí)鸫蟪鲅F(xiàn)象。而實(shí)施彩超檢查優(yōu)勢(shì)價(jià)值巨大，不僅操作簡(jiǎn)便而且在各種類(lèi)型的置管操作當(dāng)中均可起到十分顯著的作用價(jià)值。同時(shí)開(kāi)展術(shù)前超聲探查能夠幫助醫(yī)生更加準(zhǔn)確的了解頸部解剖構(gòu)造，確定甲狀腺所處部位及血管分布，從而避免在穿刺操作時(shí)造成誤傷。

根據(jù)有關(guān)臨床研究表明，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)具有切口小，可縮小頸部組織的暴露面積，對(duì)患者創(chuàng)傷性更小，并且由于縮短了手術(shù)時(shí)間患者在術(shù)后更易愈合，且各類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生率也更低[4]。這一點(diǎn)在本次研究中也同樣得到了證實(shí)，觀察組的手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)重癥臨床治療效果顯著，值得推廣應(yīng)用。

】

[1]何許偉,邱倩文,徐俊龍，等.對(duì)比超聲輔助與纖維支氣管鏡輔助下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2016,25(7):946-949.

[2]劉曉耘,周青山.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在ICU的應(yīng)用[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2016,56(6):63-66,69.

[3]王雄雄,呂志剛,蔡云，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在臨床的應(yīng)用[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2014,26(11):1446-1447.

[4]蔡靜,印春銘.超聲引導(dǎo)下右星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在氣管切開(kāi)術(shù)中的應(yīng)用[J].山西醫(yī)藥雜志,2014,21(10):1194-1196.