秦瑞君，王宏杰，孟牛安

安陽市中醫(yī)院，河南 安陽 455000

過敏性紫癜(HSP)是兒科常見的全身性毛細血管炎綜合征，好發(fā)于3～14歲小兒及青少年。臨床表現(xiàn)為臀部及下肢特征性皮膚紫癜，同時可累及腎臟、關節(jié)、胃腸道等臟器，發(fā)生血尿、蛋白尿、關節(jié)腫痛、腹痛及消化道黏膜出血等。有研究報道，病原體感染、食物及藥物過敏等可造成IgG或IgA免疫復合物沉積于真皮上層毛細血管而引發(fā)出血炎癥[1]。目前，西醫(yī)治療主要采用激素或抗過敏性藥物，長期大量服用易使病情反復與復發(fā)。HSP歸屬中醫(yī)學紫癜、肌衄、血證、葡萄疫等范疇。涼血逐瘀湯為現(xiàn)代臨床經(jīng)驗方，可有效調(diào)節(jié)HSP患兒的免疫功能，臨床有效率可達 90%以上[2]。筆者2015年10月—2017年2月，在西醫(yī)常規(guī)對癥治療的基礎上采用涼血逐瘀湯治療HSP血熱妄行證，獲滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2015年10月—2017年2月收治的137例HSP血熱妄行證患兒，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組68例和對照組69例。觀察組男36例，女32例；年齡(8.40±3.20)歲；病程(21.53±5.82)天；臨床分型：單純皮膚型22例，關節(jié)型20例，腹型14例，腎型12例。對照組男37例，女32例；年齡(8.20±3.60)歲；病程(21.46±5.79)天，臨床分型：單純皮膚型24例，關節(jié)型18例，腹型13例，腎型14例。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參考《諸福棠實用兒科學》[3]中的相關診斷標準：皮膚紫癜，多伴有雙下肢或臀部等部位皮疹；肘、腕、膝、踝關節(jié)腫脹明顯且活動受限；胃腸道發(fā)生腹痛、消化道黏膜出血等癥狀。

1.3 辨證標準 參考《中醫(yī)臨床診療指南釋義：兒科疾病分冊》[4]中紫癜血熱妄行證的相關辨證標準：主癥為起病急驟，有密集型瘀點瘀斑滲于皮下，色澤鮮紅或暗紅；次癥為發(fā)熱，鼻衄，小便短赤，大便干結(jié)；舌脈：舌紅、苔黃，脈數(shù)。

1.4 納入標準 符合上述診斷標準和辨證標準；血小板計數(shù)正常；家長同意按照本次研究要求執(zhí)行，并簽訂知情同意書。

1.5 排除標準 依從性差者；年齡在3歲以下者；紫癜病情嚴重者；資料不全等對療效評價有影響者。

2 治療方法

研究期間避免接觸致敏源并叮囑患兒臥床休息，同時接受維生素C、葡萄糖酸鈣、抗凝劑等常規(guī)對癥治療。

2.1 對照組 口服孟魯司特鈉咀嚼片(杭州默沙東藥業(yè)，國藥準字J20130053)，每天1次，2～5歲，每次4 mg，6～14歲，每次5 mg。

2.2 觀察組 在對照組用藥基礎上加服涼血逐瘀湯。處方：生地黃、黃芪、防風各15 g，赤芍、牡丹皮、紫草各10 g，水牛角30 g，雞血藤、丹參各20 g，茜草6 g，每天1劑，加水1 000 mL浸泡20 min，煎煮1 h，棄掉濾渣取濾汁約200 mL，分早、晚2次服用。

2組患兒均連續(xù)治療2周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 根據(jù)患兒癥狀體征的改善情況評估治療效果；記錄2組患兒皮膚紫癜消退、關節(jié)腫痛緩解、腹痛緩解、血尿及蛋白尿消失時間；分別于治療前后采集所有患兒空腹血樣本，靜置1 h后以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，用移液槍吸取上清液，采用ELISA法分別檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)及白細胞介素-8(IL-8)水平；采用熒光分子標記法測定患兒治療前后外周血CD4+與CD8+水平，并計算CD4+/CD8+比值。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 治愈：皮膚紫斑消失且無新出血點，臨床癥狀及常規(guī)檢查恢復正常；好轉(zhuǎn)：皮膚紫斑基本消失，出血點有所減少，臨床癥狀及常規(guī)檢查有所好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀及常規(guī)檢查均無改善或惡化。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率92.65%，對照組總有效率76.81%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組臨床癥狀緩解或消失時間比較 見表2。觀察組皮膚紫癜、關節(jié)腫痛、腹痛、血尿及蛋白尿緩解或消失時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 2組臨床癥狀緩解或消失時間比較(±s) d

表2 2組臨床癥狀緩解或消失時間比較(±s) d

與對照組比較，①P＜0.05

組 別觀察組對照組n 6 8 6 9皮膚紫癜消退8.1 5±1.3 7①1 2.2 4±1.2 4關節(jié)腫痛緩解7.5 8±1.3 4①9.3 6±1.8 9腹痛緩解6.5 3±1.4 8①8.4 2±1.2 5血尿消失8.2 8±1.2 6①1 1.5 3±2.4 4蛋白尿消失7.0 7±1.3 2①1 2.8 3±1.8 5

4.4 2組治療前后炎癥因子比較 見表3。治療前，2組TNF-α、IL-6及IL-8水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，2組TNF-α、IL-6及IL-8水平均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組3項炎癥因子水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 2組治療前后炎癥因子比較(±s) ng/L

表3 2組治療前后炎癥因子比較(±s) ng/L

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組n對照組6 8 6 8 6 9 6 9時 間治療前治療后治療前治療后T N F-α 1 2 1.8 6±3 0.7 9 5 7.1 5±8.4 2①②1 2 2.5 7±3 3.4 5 8 4.9 8±1 0.3 7①I L-6 1 7 4.6 9±3 6.4 8 3 8.8 4±7.2 1①②1 7 3.2 5±3 8.6 9 9 2.3 2±9.4 1①I L-8 1 0 3.7 3±1 7.7 1 3 7.7 1±8.2 1①②1 0 1.6 8±1 6.0 7 6 9.5 8±1 0.9 4①

4.5 2組治療前后免疫功能指標比較 見表4。與治療前比較，治療后2組CD4+、CD4+/CD8+值均上升，CD8+值均下降(P＜0.05)。治療后觀察組 CD4+與CD4+/CD8+值均高于對照組(P＜0.05)，CD8+值低于對照組(P＜0.05)。

表4 2組治療前后免疫功能指標比較(±s)

表4 2組治療前后免疫功能指標比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組n對照組6 8 6 8 6 9 6 9時 間治療前治療后治療前治療后C D 4+(%)3 6.8 5±8.5 2 4 4.2 4±1 3.3 4①②3 6.1 2±7.2 8 3 9.7 6±1 2.7 4①C D 8+(%)2 4.2 3±8.2 2 1 8.1 6±6.3 1①②2 4.3 4±7.9 2 2 0.8 7±5.8 1①C D 4+/C D 8+1.6 4±0.3 6 2.5 6±0.2 7①②1.6 6±0.3 1 2.0 8±0.2 4①

4.6 不良反應 研究期間觀察組患兒出現(xiàn)腹瀉、嘔吐5例，對照組出現(xiàn)腹瀉、嘔吐4例，經(jīng)對癥處理后均自行緩解。

5 討論

HSP是以變態(tài)反應性小血管炎病理改變?yōu)橹鞯难合到y(tǒng)疾病，與遺傳、過敏體質(zhì)及免疫反應均高度相關。西醫(yī)一般采用激素、抗感染以及對癥支持治療，但受限于HSP病因錯綜復雜，適用范圍比較狹窄，加上患兒病情遷延難愈，因此用藥周期較長。長期大量使用西藥嚴重影響著患兒的生長發(fā)育，極易造成免疫功能低下而繼發(fā)感染，聯(lián)合應用免疫抑制劑臨床效果仍不理想[5]。孟魯司特是一種新型白三烯受體拮抗劑，能對HSP患兒血管通透性進行有效抑制，緩解HSP患兒皮膚病理損傷現(xiàn)象，改善患兒炎癥細胞浸潤狀態(tài)[6]。

HSP屬中醫(yī)學紫癜、肌衄、血證、葡萄疫等范疇，血熱妄行為其主要證型。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，衛(wèi)外不固，風熱之邪更易侵犯機體，如與氣血相搏，可傷及血絡，迫血妄行，滲于皮下，發(fā)為紫癜。因此，治療上應以涼血化瘀為主。涼血逐瘀湯為現(xiàn)代臨床經(jīng)驗方，其中生地黃味甘、苦，性寒，清熱涼血力極強；黃芪味甘，微溫，歸脾肺經(jīng)，能補氣升陽、益衛(wèi)固表、托毒生肌、利水退腫；防風辛、甘，微溫，可祛風解表、勝濕止痛；赤芍能涼血行瘀、消腫止痛；牡丹皮辛苦性涼，紫草味苦性寒，均有清熱、涼血、和血、消瘀之功效；水牛角專入血分，善于清心肝胃三經(jīng)之火而發(fā)揮涼血解毒之功效；雞血藤可活血化瘀、舒筋通絡；丹參能活血祛瘀、涼血消癰、養(yǎng)血安神；茜草涼血活血、祛瘀通經(jīng)。全方配伍，謹守病機，共奏活血散瘀、清熱涼血之效。本研究結(jié)果顯示，采用涼血逐瘀湯聯(lián)合孟魯司特鈉治療HSP血熱妄行證，臨床總有效率可達92.65%，相對于對照組的76.81%，療效明顯提高(P＜0.05)。觀察組患兒皮膚紫癜、關節(jié)腫痛、腹痛緩解及血尿、蛋白尿消退時間均短于對照組(P＜0.05)，表明涼血逐瘀湯聯(lián)合孟魯司特可以明顯改善HSP患兒的臨床癥狀，提高臨床療效。

有研究表明，TNF-α能與相應的受體結(jié)合繼而向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引發(fā)由溶酶體降低所造成的酶外泄，促使炎癥發(fā)生。另一方面，TNF-α的過度表達增強了抗體依賴性細胞所介導的細胞毒性作用，從而改變血管內(nèi)皮細胞的合成，加重毛細血管內(nèi)皮細胞的受損程度[7]。IL-6在過度分泌IgA的同時還可促使B細胞分化，致使IgA大量沉積于毛細血管壁。此外，IL-6還可促使腎小球纖維化，損傷腎小球，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿等癥狀。IL-8為中性粒細胞趨化因子，主要由單核細胞產(chǎn)生。在HSP狀態(tài)下，IL-8過度分泌使中性粒細胞脫顆粒釋放蛋白酶，造成對毛細血管的炎性損傷。因此，對TNF-α、IL-6與IL-8的監(jiān)測在HSP患兒的病情發(fā)展、治療和預后等方面均具有重要的學術價值[8]。

本研究結(jié)果顯示，治療后2組患者的TNF-α、IL-6及IL-8水平均較治療前下降(P＜0.05)，觀察組TNF-α、IL-6及IL-8水平均低于對照組(P＜0.05)。表明涼血逐瘀湯聯(lián)合孟魯司特鈉咀嚼片可以顯著降低HSP血熱妄行證患兒的促炎因子水平，抑制毛細血管炎癥反應?，F(xiàn)代藥理學及分子免疫學研究表明，HSP患兒的細胞免疫功明顯低于正?；純篬9]。T淋巴細胞是維持機體細胞免疫功能的基礎，其種類眾多，主要包括CD4+及CD8+T細胞亞群，而CD4+/CD8+比值更能明顯反映機體的免疫功能狀態(tài)[10]。經(jīng)治療后，2組患兒CD4+水平及CD4+/CD8+比值均明顯提高(P＜0.05)，CD8+水平明顯下降(P＜0.05)，觀察組的治療效果更明顯。表明在孟魯司特鈉咀嚼片治療基礎上加服涼血逐瘀湯有助于調(diào)節(jié)HSP患兒機體的免疫應答，增強患兒細胞免疫功能。

綜上所述，涼血逐瘀湯聯(lián)合孟魯司特鈉咀嚼片治療小兒HSP血熱妄行證療效顯著，可有效緩解患兒的癥狀體征，縮短病程，提高細胞免疫功能，抗炎作用明顯。

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