周靜，陳萍

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450003

早期先兆流產(chǎn)是指孕婦在妊娠12周前出現(xiàn)少量陰道出血，常為暗紅色或血性白帶，伴有腹痛或腰骶部脹痛。其特點(diǎn)是宮頸口未開，無(wú)妊娠物排出，子宮大小和停經(jīng)時(shí)間相符，經(jīng)休息或治療后癥狀消失，可繼續(xù)妊娠。西醫(yī)認(rèn)為，該病影響因素較多，如染色體異常、內(nèi)分泌異常、情緒刺激等[1]。中醫(yī)將此病歸屬于胎漏、胎動(dòng)不安范疇，因腎虛不固、氣血虛弱、血熱、胞宮內(nèi)瘀血所致，和腎、肝、脾等緊密相關(guān)，尤其是腎。因腎為先天之本，主生殖，為沖任之本，腎虛則沖任不固，不能攝血養(yǎng)胎，胎元不固則致胎漏、胎動(dòng)不安。西醫(yī)在治療上以激素補(bǔ)充療法為主，常用黃體酮、絨促性素等藥物。近年來(lái)，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療腎虛型妊娠早期先兆流產(chǎn)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年2月—2016年2月本院110例腎虛型妊娠早期先兆流產(chǎn)患者為研究對(duì)象，按入組順序平均分成2組，每組55例。對(duì)照組年齡22～38歲，平均(27.8±3.1)歲；孕周5～12周，平均(7.8±1.4)周；出血時(shí)間2～9天，平均(5.2±1.3)天；流產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均(1.1±0.4)次。研究組年齡23～39歲，平均(28.1±2.9)歲；孕周6～11周，平均(7.4±1.2)周；出血時(shí)間3～11天，平均(5.4±1.2)天；流產(chǎn)次數(shù)1～2次，平均(1.0±0.3)次。2組年齡、孕周、出血時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有停經(jīng)史或早孕反應(yīng)；陰道少量出血，伴有小腹疼痛或腰酸脹痛；尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性；婦科檢查子宮頸口未開，子宮體軟，大小與孕周相符；B超檢查提示子宮大小、孕囊和胚胎發(fā)育與孕周相符；血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、孕酮(P)值與孕周和B超結(jié)果基本相符。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]中腎虛型早期先兆流產(chǎn)的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：陰道少量出血，色淡暗，質(zhì)薄，小腹墜痛，腰酸痛，兩膝酸軟；次癥：頭暈耳鳴，夜尿頻多，或曾屢有墮胎；舌脈：舌質(zhì)淡、苔白，脈沉細(xì)，兩尺脈弱。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～40歲；③經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；②合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者；③合并子宮畸形、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等；④有家族性遺傳病史或夫妻染色體異常者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 ①健康宣教，絕對(duì)臥床休息，心理疏導(dǎo)，禁止性生活。②保胎治療，采用地屈孕酮片(荷蘭Abbott Biologicals B.V，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110208)口服，每天3次，每次10 mg；黃體酮(天津金耀氨基酸有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020533)20 mg肌肉注射，每天1次。

2.2 研究組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中藥湯劑。處方：菟絲子、桑寄生、川續(xù)斷各15 g，阿膠12 g，黨參、白術(shù)各10 g，炙甘草5 g。水煎取汁400 mL，早晚各服1次。隨證加減：腎陽(yáng)虛加杜仲；腎陰虛加旱蓮草、女貞子；出血較多者加地榆炭、側(cè)柏炭；血色暗加艾葉炭、荊芥炭。

2組均以1周為1療程，連續(xù)治療2～4療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①治療后觀察2組臨床癥狀的改善情況，包括陰道流血、小腹墜痛、腰酸脹痛、兩膝酸軟、頭暈耳鳴、夜尿頻多，根據(jù)無(wú)、輕、中、重度分為0、2、4、6分；②治療前后抽取患者空腹肘前靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、P、β-HCG、雌二醇(E2)水平；③采用雙色直標(biāo)免疫熒光法檢測(cè)血清淋巴細(xì)胞，包括CD4+、CD8+、NK細(xì)胞、總T細(xì)胞。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]擬定。痊愈：無(wú)陰道流血，無(wú)不適癥狀，中醫(yī)證候積分減少≥95%，婦科檢查胚胎存活，且和孕周相符；有效：陰道流血較治療前減少，不適癥狀改善，30%≤中醫(yī)證候積分減少＜95%，婦科檢查胚胎存活，且和孕周基本相符；無(wú)效：陰道流血持續(xù)不凈或增多，不適癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，婦科檢查胚胎存活，發(fā)育情況小于孕周，中醫(yī)證候積分減少＜30%。

4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。對(duì)照組痊愈率41.82%，總有效率78.18%；研究組痊愈率61.82%，總有效率96.36%。2組痊愈率及總有效率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.3 2組治療前后臨床癥狀積分比較 見(jiàn)表2。治療前，2組陰道流血、小腹墜痛、腰酸脹痛、兩膝酸軟、頭暈耳鳴、夜尿頻多積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組陰道流血、小腹墜痛、腰酸脹痛、兩膝酸軟、頭暈耳鳴、夜尿頻多積分均較治療前降低(P＜0.05)；研究組6項(xiàng)臨床癥狀積分均低于對(duì)照組(P＜0.05)。

還有，要充分開展崗前實(shí)習(xí)，做好從課堂到家庭的過(guò)渡。在完成課堂基本學(xué)習(xí)之后，阿姨如果直接上戶服務(wù)，還是很容易失敗，因?yàn)闆](méi)有上戶經(jīng)驗(yàn)。如果這時(shí)候能夠安排新學(xué)員跟著老學(xué)員去客戶家實(shí)習(xí)幾天，師傅帶徒弟，會(huì)讓學(xué)員有一個(gè)很好的過(guò)渡。也可以安排學(xué)員去一些有需要的家庭做志愿者，從打掃衛(wèi)生、做飯開始做起，讓學(xué)員在這個(gè)過(guò)程中體會(huì)入戶服務(wù)的技巧，體會(huì)如何和雇主打交道。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

表2 2組治療前后臨床癥狀積分比較(±s) 分

表2 2組治療前后臨床癥狀積分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對(duì)照組n研究組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后5 5 5 5 5 5 5 5陰道流血5.3 4±1.0 2 3.4 4±0.6 1①5.3 5±1.0 4 2.6 1±0.5 2①②小腹墜痛4.4 4±1.0 1 3.2 6±0.7 2①4.4 5±1.0 3 2.3 2±0.5 7①②腰酸脹痛3.9 9±0.9 6 2.9 7±0.5 7①4.0 1±0.9 8 2.1 1±0.4 4①②兩膝酸軟3.4 5±0.7 4 2.4 2±0.5 6①3.4 7±0.7 6 1.6 8±0.4 7①②頭暈耳鳴3.0 2±0.5 1 2.1 1±0.4 4①3.0 4±0.5 3 1.2 1±0.3 5①②夜尿頻多2.5 4±0.4 3 1.3 6±0.3 1①2.5 6±0.4 4 0.8 8±0.2 4①②

4.4 2組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。治療前，2組VEGF、P、β-HCG、E2水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組VEGF、P、β-HCG、E2水平均較治療前上升(P＜0.05)；研究組以上4項(xiàng)指標(biāo)水平均高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表3 2組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表3 2組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對(duì)照組n研究組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后5 5 5 5 5 5 5 5 V E G F(p g/m L)1 1 2.3 4±3 2.3 4 1 8 2.3 3±3 6.7 1①1 1 3.1 2±3 2.2 7 2 0 9.3 1±3 9.4 2①②P(n g/m L)2 2.4 5±4.1 5 2 8.9 5±4.7 1①2 2.4 7±4.1 3 3 2.4 4±4.9 2①②β-H C G(m I U/m L)2 8 5 6 6.3 4±1 2 4 5 2.3 4 8 7 8 7 6.5 6±2 3 1 3 4.6 7①2 8 6 7 5.6 2±1 2 5 1 2.4 5 1 0 1 3 4 5.5 5±3 0 4 3 4.5 7①②E 2(p g/m L)3 0 5.4 4±1 0 1.4 5 6 9 7.8 4±1 2 4.5 2①3 0 6.1 1±1 0 1.4 7 8 8 4.5 6±1 2 6.7 1①②

4.5 2組治療前后免疫學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。治療前，2組CD4+、CD8+、NK細(xì)胞及總T細(xì)胞水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組CD4+水平均較治療前下降(P＜0.05)，CD8+、NK細(xì)胞及總T細(xì)胞水平均較治療前提升(P＜0.05)；研究組CD4+水平低于對(duì)照組(P＜0.05)，CD8+、NK細(xì)胞及總T細(xì)胞水平均高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表4 2組治療前后免疫學(xué)指標(biāo)比較(±s) %

表4 2組治療前后免疫學(xué)指標(biāo)比較(±s) %

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n對(duì)照組研究組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后5 5 5 5 5 5 5 5 C D 4+4 2.3 4±7.8 4 3 8.1 1±6.1 2①4 2.3 6±7.8 6 3 5.6 7±6.0 4①②C D 8+2 0.2 3±6.3 5 2 4.4 4±6.9 6①2 0.2 5±6.3 6 2 7.9 9±7.1 1①②N K細(xì)胞1 0.4 5±3.6 7 1 5.6 2±3.9 2①1 0.4 3±3.6 9 1 8.9 5±4.3 1①②總T細(xì)胞6 7.4 4±8.9 5 6 9.1 1±9.7 8①6 7.4 6±8.9 7 7 2.8 8±1 0.1 1①②

5 討論

先兆流產(chǎn)發(fā)病原因與胎兒先天性染色體缺陷和母體的身體狀況、疾病情況等密切相關(guān)。黃體酮是治療先兆流產(chǎn)的經(jīng)典藥物，有研究指出，黃體酮能促進(jìn)子宮內(nèi)膜由增殖期向分泌期轉(zhuǎn)變，誘導(dǎo)子宮肌細(xì)胞增生肥大，穩(wěn)定子宮內(nèi)膜，抑制母體妊娠后免疫反應(yīng)，保證胚胎正常生長(zhǎng)發(fā)育[3]。地屈孕酮能誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生孕酮誘導(dǎo)阻滯因子，抑制花生四烯酸釋放，降低細(xì)胞毒性，調(diào)節(jié)母體免疫狀態(tài)，降低母體對(duì)胚胎的排斥反應(yīng)，維持妊娠[4]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎虛型妊娠早期先兆流產(chǎn)因沖任不固，胎失所系，出現(xiàn)腹痛、胎動(dòng)下墜，或少量流血；腎虛無(wú)力系胎則屢有墮胎；腎與膀胱相表里，腎虛則小便頻數(shù)。故本病的發(fā)病機(jī)理為腎氣虛衰，沖任受損、胎元不固，治療上應(yīng)補(bǔ)腎固沖、養(yǎng)血安胎。本研究所用中藥湯劑以菟絲子為君藥，性甘溫，能補(bǔ)肝腎脾，且補(bǔ)而不滯。以桑寄生、川續(xù)斷、阿膠為臣藥，川續(xù)斷補(bǔ)肝腎、續(xù)筋骨、調(diào)血脈；桑寄生歸肝腎經(jīng)，具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、養(yǎng)血安胎功效，是治療血虛胎動(dòng)不安的要藥；阿膠性甘平，能滋陰潤(rùn)肺、補(bǔ)血止血。以黨參、白術(shù)、炙甘草為佐藥，黨參、白術(shù)為藥對(duì)，合用能益氣健脾，脾為后天之本，后天補(bǔ)先天，故能加強(qiáng)安胎的作用。炙甘草為使，調(diào)和諸藥。藥理學(xué)研究表明，菟絲子能提高垂體和卵巢對(duì)促黃體生成素反應(yīng)性，促使血液中的孕激素和β-HCG升高，達(dá)到安胎作用[5]。川續(xù)斷中的生物堿能對(duì)抗子宮平滑肌收縮，該藥中含有大量維生素E，有雌激素樣作用[6～7]。

有研究報(bào)道，血清VEGF和早期胚胎發(fā)育、著床緊密相關(guān)，能促進(jìn)內(nèi)膜增生和分化，調(diào)節(jié)早期無(wú)血管胚胎發(fā)育[7]。β-HCG是從人體胚胎滋養(yǎng)層和體細(xì)胞分泌的一種激素，有類似黃體生成素作用，能增強(qiáng)黃體功能，維持胚胎發(fā)育。P、E2能增強(qiáng)下丘腦-垂體-卵巢軸黃體功能，降低子宮張力。本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療后患者VEGF、P、β-HCG、E2含量均較治療前顯著上升(P＜0.05)，且均高于同期對(duì)照組(P＜0.05)。說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療能有效調(diào)節(jié)腎虛型妊娠早期先兆流產(chǎn)患者的激素水平。另外，治療后研究組患者CD4+水平下降，CD8+、NK細(xì)胞、總T細(xì)胞水平上升(P＜0.05)。說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療能提高機(jī)體免疫力。在陰道流血、小腹墜痛、腰酸脹痛、兩膝酸軟、頭暈耳鳴、夜尿頻多等臨床癥狀的改善方面，中西醫(yī)結(jié)合治療效果更明顯。由此可見(jiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療腎虛型妊娠早期先兆流產(chǎn)臨床療效顯著，但未探討作用機(jī)理，且隨訪時(shí)間較短，有待進(jìn)一步研究。

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