王小華

紹興市立醫(yī)院老年內(nèi)科，浙江 紹興 312000

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(Primary osteoporosis，POP)是骨科常見病。據(jù)報道，在我國范圍內(nèi)，60歲以上骨質(zhì)疏松癥患者為2 900萬人左右，50歲以上人群骨折總患病率為26.6%[1]。POP的主要病理表現(xiàn)為骨量低下、骨微結構損壞，增加了骨的脆性，導致骨折易發(fā)生?，F(xiàn)代醫(yī)學治療POP主要采用骨吸收抑制劑和骨形成促進劑，如雌激素、降鈣素等，有一定臨床療效，但存在不良反應較多、遠期療效不確定以及一些藥物對老年人不適用等缺點[2～3]。POP屬中醫(yī)學骨痿、骨痹等疾病范疇，多由肝腎不足、筋骨失養(yǎng)所致[4]。杜仲顆粒由杜仲、杜仲葉組成，具有補肝腎、強筋骨等功效，對防治POP性腰背疼痛效果明顯[5]。降鈣素可抑制骨吸收，是臨床治療POP的常用藥[6]。本研究在常規(guī)西醫(yī)療法基礎上采用杜仲顆粒和鮭降鈣素注射液治療肝腎不足型POP，收效明顯，現(xiàn)總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年3月在本院就診的POP患者，共116例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組各58例。對照組男19例，女39例；年齡55～69歲，平均(62.79±7.51)歲；病程1.5～5年，平均(2.17±0.24)年；平均體重(60.75±6.82)kg；平均身高(1.65±0.21)cm。治療組男17例，女41例；年齡59～70歲，平均(62.35±7.44)歲；病程1～5年，平均(2.26±0.26)年；平均體重(60.36±6.76)kg；平均身高(1.64±0.18)cm。2組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準 依據(jù)《中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標準專家共識(第三稿·2014版)》[7]擬定POP診斷標準：①周身痛，以腰背部疼痛為主，逐漸加重；②多伴脊柱后突畸形；③骨密度(BMD)≤-2.5 SD。

1.3 辨證標準 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]擬定肝腎不足證辨證標準。主癥：腰脊疼痛，膝軟少力，患部痿軟微熱。次癥：手足心熱，不能持重，失眠多夢，男子遺精，女子經(jīng)少或閉經(jīng)，眩暈耳鳴，舌質(zhì)偏紅或淡、少苔，脈細數(shù)。

1.4 納入標準 符合POP診斷標準，辨證屬肝腎不足證；年齡50～70歲，男女不限；1月內(nèi)未采取相關治療；心、肝、腎等臟器無嚴重功能異常；首次確診者；患者知情，且簽署知情協(xié)議書。

1.5 排除標準 繼發(fā)性POP者；伴輕度骨折者；對所用藥品過敏者；伴嚴重干擾骨代謝疾病者；長期應用激素治療者；伴殘疾、畸形者。

2 治療方法

2.1 基礎治療 依據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)》[9]擬定療法。調(diào)整生活方式：包括避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物，均衡膳食，攝入富含鈣、低鹽以及適量蛋白質(zhì)的食物，適量戶外活動，適當進行骨骼肌力量和協(xié)調(diào)性鍛煉、康復訓練等；補充骨健康基本鈣物質(zhì)。

2.2 對照組 碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司)，每次口服1片，每天1次；阿侖膦酸鈉片(廈門華澄制藥有限公司)，每次口服70 mg，每周1次。

2.3 治療組 在對照組用藥基礎上予杜仲顆粒(貴州圣濟堂制藥有限公司)，開水沖服，每次1袋，每天2次；鮭降鈣素注射液(昆明積大制藥股份有限公司)，皮下或肌肉注射，每次10～20 μg，每天1次。

2組療程均為6月。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①肝腎不足證癥狀評分：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]中骨質(zhì)疏松癥狀分級量化標準，評價患者治療前后的腰脊疼痛、酸軟少力、步履艱難、目眩，按癥狀分級記分為無(0分)、輕度(1分)、中度(2分)和重度(4分)。②BMD：使用DPX-MD型測量儀在治療前后測定腰椎正位(L2～4)和右股骨頸的BMD，重復3次，均值為最終結果。③血清中骨硬化蛋白(SOST)和Dickkopf-1(DKK-1)水平：早晨空腹狀況下經(jīng)肘靜脈采血約3 mL，常規(guī)離心，分離血清存于-20℃，應用酶聯(lián)免疫吸附法測定。

3.2 統(tǒng)計學方法 使用SPSS18.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以χ2檢驗進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]擬定。顯效：疼痛基本消失，BMD增加，70%≤中醫(yī)證候積分減少＜95%。有效：疼痛明顯緩解，BMD未見減少，30%≤中醫(yī)證候積分減少＜70%。無效：疼痛和BMD未見改善，中醫(yī)證候積分減少＜30%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率為96.55%，高于對照組(82.76%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.95，P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后肝腎不足證癥狀評分比較 見表2。治療后，2組腰脊疼痛、目眩、步履艱難、酸軟少力評分均較治療前下降(P＜0.01)，治療組各項評分均低于對照組(P＜0.01)。

表2 2組治療前后肝腎不足證癥狀評分比較(±s，n=58) 分

表2 2組治療前后肝腎不足證癥狀評分比較(±s，n=58) 分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組治療組時 間治療前治療后治療前治療后腰脊疼痛3.2 1±0.3 4 1.8 2±0.2 1①3.1 5±0.3 5 0.8 1±0.1 0①②目眩3.1 4±0.3 3 1.8 0±0.2 1①3.0 9±0.3 5 0.7 8±0.0 9①②步履艱難3.1 8±0.3 4 1.8 3±0.2 0①3.2 4±0.3 6 0.8 5±0.1 0①②酸軟少力3.0 6±0.3 2 1.7 8±0.1 9①3.0 1±0.3 3 0.7 5±0.0 9①②

4.4 2組治療前后BMD比較 見表3。治療后，2組腰椎正位(L2～4)和右股骨頸的BMD均較治療前升高(P＜0.01)，治療組2項BMD值均高于對照組(P＜0.01)。

表3 2組治療前后BMD比較(±s) g/cm3

表3 2組治療前后BMD比較(±s) g/cm3

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組n治療組5 8 5 8 5 8 5 8時 間治療前治療后治療前治療后腰椎正位(L 2～4)0.6 7 9±0.0 8 0 0.7 2 0±0.0 8 5①0.6 8 2±0.0 8 5 0.7 5 7±0.0 8 9①②右股骨頸0.6 1 7±0.0 7 1 0.6 5 3±0.0 7 5①0.6 1 5±0.0 7 2 0.6 7 1±0.0 8 1①②

4.5 2組治療前后血清中SOST和DKK-1水平比較見表4。治療后，2組血清中SOST和DKK-1水平均較治療前下降(P＜0.01)，治療組2項指標水平均低于對照組(P＜0.01)。

表4 2組治療前后血清中SOST和DKK-1水平比較(±s)

表4 2組治療前后血清中SOST和DKK-1水平比較(±s)

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組n治療組5 8 5 8 5 8 5 8時 間治療前治療后治療前治療后S O S T(n g/m L)2 2.4 4±2.6 0 1 8.0 1±2.2 6①2 2.5 8±2.7 6 1 4.2 5±1.8 6①②D K K-1(μ g/m L)2.9 9±0.3 4 1.8 5±0.2 3①2.9 2±0.3 3 1.3 1±0.1 5①②

5 討論

POP多從肝腎論治。《醫(yī)經(jīng)精義》曰：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者，腎之所合也；髓者，腎精所生，精足則髓足；髓在骨內(nèi)，髓足者則骨強?！比裟I中精血虧虛，精不充髓，骨髓化生無源，骨枯髓空，則易引起骨骼軟弱不堅、腰脊屈曲短縮、下肢難以負重、骨質(zhì)疏松?！毒霸廊珪ゐ粽摗份d：“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿。”肝藏血，腎藏精，精血互化，肝腎同源?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸案沃魃碇钅?。”肝主筋、束骨利關節(jié)，與肢體運動有關，肝之氣血充盛，筋膜得其所養(yǎng)，則筋力強健，運動靈活。故POP多由腎精虧虛、肝血不足等所致，故當以補肝腎、益精血、壯筋骨為治則。

杜仲顆粒由杜仲、杜仲葉組成，有補肝腎、強筋骨、安胎、降血壓等功效，常用于治療腎虛腰痛、高血壓病、先兆流產(chǎn)以及胎動不安等病癥[10]。杜仲味甘，性溫，可補肝腎、強筋骨、調(diào)理沖任、固經(jīng)安胎。杜仲葉微辛、性溫，可補肝腎、強筋骨。研究證實，杜仲顆?？蓽p輕POP患者的疼痛，提高BMD與體內(nèi)的骨鈣素、骨堿性磷酸酶、堿性磷酸酶水平[3]。降鈣素是由甲狀腺濾泡旁細胞分泌的一種多肽激素，可抑制破骨細胞活性和骨吸收，改善鈣平衡，減慢骨量丟失，同時也可改善神經(jīng)組織血供和神經(jīng)細胞的營養(yǎng)狀態(tài)，擴張硬膜外軟組織血管，減輕局部水腫，以及抑制前列腺素合成而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛的效果[6，11]。采用碳酸鈣D3片與阿侖膦酸鈉片治療骨質(zhì)疏松癥可取得一定的效果，但整體療效較低，同時藥物存在的胃腸不適等不良反應，會影響患者的依從性與藥物的使用期限、治療效果。

本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組，提示加用杜仲顆粒聯(lián)合鮭降鈣素注射液治療肝腎不足型POP療效更佳。治療組腰脊疼痛、目眩、步履艱難、酸軟少力評分均低于對照組，提示加用杜仲顆粒聯(lián)合鮭降鈣素注射液可有效改善患者的臨床癥狀。治療組腰椎正位(L2～4)和右股骨頸的BMD均高于對照組，提示加用杜仲顆粒聯(lián)合鮭降鈣素注射液可促進骨形成。

SOST是由骨細胞分泌的糖蛋白，是一種抑制成骨細胞形成的重要負性調(diào)節(jié)骨量因子，其經(jīng)LRP5/6干擾Wnt信號通路的傳遞，對成骨細胞的分化有抑制作用，同時可促進成骨細胞凋亡。有文獻報道，抑制SOST對骨質(zhì)疏松癥狀具有緩解效果[12]。DKK-1是富半胱氨酸蛋白家族成員，可抑制骨形成的Wnt信號通路，對成骨細胞的分化有抑制或阻斷作用，從而破壞骨的形成[13]。本研究結果顯示，治療組血清中SOST和DKK-1水平均低于對照組，提示加用杜仲顆粒和鮭降鈣素注射液治療可進一步降低患者血清中的SOST和DKK-1水平，促進骨形成，對POP發(fā)揮治療作用。

綜上所述，在常規(guī)西醫(yī)療法基礎上予杜仲顆粒聯(lián)合鮭降鈣素注射液治療POP肝腎不足證療效確切，可有效改善患者的臨床癥狀、促進骨形成，降低血清中的SOST和DKK-1水平可能是其療效途徑之一，值得進一步探討。

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